Zdravstveno osiguranje (ZO) je sustav gospodarskih odnosa koji predviđa stvaranje posebnog fonda i njegovo korištenje za naknadu štete uzrokovane zdravstvenim i socijalnim čimbenicima rizika.

Medicinski i socijalni čimbenici rizika:

Bolest

Nesreća

Invaliditet

Majčinstvo

Smrt.

Svrha MS-a je osigurati građanima medicinsku skrb u slučaju osiguranog slučaja na teret sredstava osiguranja te financirati preventivne mjere.

Program obveznog zdravstvenog osiguranja je opseg zdravstvene zaštite definiran za područje ili uvjete rada.

Osigurani slučaj je provedba jedne ili svih odredbi ugovora o osiguranju.

Rizik osiguranja je ekonomski izraz vjerojatnosti nastanka osiguranog slučaja.

Tarifa zdravstvenog osiguranja je cijena zdravstvenih i drugih usluga koja određuje isplativost djelatnosti ustanova koje ih pružaju.

Ugovor o zdravstvenom osiguranju je ugovor između osiguranika i društva za zdravstveno osiguranje.

Polica zdravstvenog osiguranja je pravni dokument koji odražava odnos između osiguranika i društva za zdravstveno osiguranje.

Zdravstvena ustanova (u sustavu zdravstvenog osiguranja) je pravna osoba koja ima pravo obavljati zdravstvenu djelatnost u opsegu i pod uvjetima utvrđenim akreditacijom. Zdravstvena ustanova je poslovni subjekt.

Subjekti MS: 1. građani. 2. osiguranici (građani, osobe koje se bave radnom djelatnošću, poduzeća, lokalne samouprave). 3. organizacija zdravstvenog osiguranja. 4. medicinske ustanove.

Ciljevi osiguravajućih društava:

1. Akumulirati sredstva za plaćanje zdravstvenih usluga (sredstva obveznog osiguranja, sredstva dobrovoljnog osiguranja, sredstva za zdravstvene štete).

2. Plaćanje za pružanje medicinskih usluga.

3. Utvrđivanje i usklađivanje cijena medicinskih usluga.

4. Praćenje poštivanja standardne razine kvalitete sukladno ugovoru.

5. Praćenje obujma pruženih usluga.

6. Praćenje naplate sredstava za nastalu štetu.

7. Pružanje financijske, savjetodavne i stručne pomoći.

Plaćanje bolničkih usluga od strane osiguravajućeg društva:

Plaćanje ležajeva (uz obvezno osiguranje);

Plaćanje skupa medicinskih usluga (uz dobrovoljno osiguranje);

Naknada troškova na temelju procjena za bazno razdoblje (u Rusiji).

Plaćanje po slučaju liječenja.

Problemi koji proizlaze iz ovoga:

Teško bolestan pacijent (ne uklapa se ni u jedan sustav);

Usporedba uspješnosti različitih zdravstvenih usluga (tko je i koliko pridonio);

Uklanjanje ovisnosti rezultata liječenja i kvalitete skrbi o vrsti plaćanja.

Vrste osiguranja: dobrovoljno i obvezno. Razlika između dobrovoljnog i obveznog zdravstvenog osiguranja:

Dobrovoljno je uvijek komercijalno, a obvezno je vlada;

Dobrovoljna je individualna, a obvezna je skupna (javna);

U slučaju dobrovoljnih tarifa, tarife se utvrđuju dokumentima između osiguravatelja i pacijenta, u slučaju obveznih tarifa, utvrđuje ih država;

Prihod je dobrovoljan, za bilo koju djelatnost, a obvezan za glavnu djelatnost.

Uvjeti za uvođenje zdravstvenog osiguranja:

1) pravni (prisutnost zakonodavstva koje regulira odnos subjekata osiguranja).

2) ekonomski (stabilna ekonomija).

3) organizacijski (priprema paketa dokumenata koji reguliraju odnose).

4) socio-psihološki (formiranje mentaliteta medicinskog osoblja i stanovništva).

Sustavi zdravstvenog osiguranja: centralizirani, decentralizirani, mješoviti.

Njemačka, centralizirana. Svi građani podliježu osiguranju, novac ide u regionalne fondove osiguranja (nacionalni, profesionalni). Veličina fonda osiguranja: 13% fonda plaća (50% poduzeće, 50% radnici). Zaposleni osiguravaju osobe koje ne rade. Cijena medicinskih usluga određena je stavkom. Cijenu boda kontrolira država. Osobe s visokim primanjima nisu osigurane u fondu obveznog osiguranja (10% je u dobrovoljnom osiguranju). 3% u sustavu obveznog i dobrovoljnog osiguranja. Dostojanstvo: jednakost i dostupnost. Nedostaci: nedostatak motivacije za očuvanje zdravlja; nedostatak izravnih odnosa između pacijenata i medicinske ustanove. Regulatori odnosa pacijent-osiguranik: Udruga osiguravajućih fondova; Zbor liječnika; država.

Francuska, decentralizirana. 80% građana je obuhvaćeno, 20% nije obuhvaćeno ili je zakinuto. 75% troškova za medicinske usluge dolazi iz fonda osiguranja, 25% su građani ili dobrovoljno osiguranje. Javlja se motivacija za očuvanje zdravlja.

Obvezno osiguranje ne proučava početno zdravstveno stanje, već država određuje premiju osiguranja. Ovdje osiguravajuće društvo proučava početno zdravlje, a kao rezultat toga određuje se iznos premije osiguranja (sve do odbijanja, što država ne potiče). Između pacijenta i liječnika postoje izravni međusobni obračuni. Klauzula se revidira 2 puta godišnje i kontrolira je država. Ako nema dovoljno sredstava, osiguravajuće društvo može uzeti kredit od države, pa se ovisno o situaciji klauzula mijenja. Regulatori: isti kao u Njemačkoj.

Japan, mješoviti. Sva najbolja načela sovjetskog zdravstva. Na temelju karakteristika teritorijalne proizvodnje. Otvara se sustav osiguranja, odnosno javlja se kontrola s teritorija, neradnika, malih poduzetnika. Doprinose za osiguranje od socijalnih naknada ubire tijelo samouprave, 90% troškova dolazi od premija osiguranja, 10% od pacijenata (ali 25% može biti od pacijenata ili dobrovoljnog osiguranja).

SAD, nema obveznog osiguranja, postoji dobrovoljno osiguranje ili kolektivno osiguranje.

Rusija je koristila njemački model (i predrevolucionarno iskustvo).

Bjelorusija. Zakon... je pripremljen (1992), ali nije usvojen. valjano:

Naredba Ministarstva zdravlja Republike Bjelorusije broj 192 od 29. srpnja 1997. O dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju (donosi privremeni pravilnik).

Ukaz predsjednika Republike Bjelorusije br. 354 od 26. srpnja 2000. godine. O obveznom zdravstvenom osiguranju za strane državljane i osobe bez državljanstva koji privremeno borave u Republici Bjelorusiji.

Glavna pitanja MS-a:

1 pitanje kako prikupiti novac,

Pitanje 2: kako ih racionalno koristiti,

Pitanje 3: kako ostvariti motivaciju da ostanemo zdravi.

Glavni problemi zdravstvenog osiguranja:

1. Procjena kvalitete medicinske skrbi.

2. Praćenje djelatnosti zdravstvenih ustanova.

3. Praćenje aktivnosti medicinskih radnika.

4. Pravni odnosi između subjekata osiguranja.

Rješenje prvog problema.

Smjerovi: stručna procjena, procjena prema pokazateljima uspješnosti, procjena po kvaliteti života.

Pristupi: nestandardizirana stručna procjena; standardizirana stručna procjena na temelju grupnog mišljenja stručnjaka; statističko normiranje aktivnosti s naknadnom stručnom ocjenom.

Razine: komisija za osiguranje, zdravstvene ustanove, udruge.

Stručni pregled:

Ponovni prijem u bolnicu;

Pojava komplikacija i prijelaza u kronični stadij;

Nozokomijalna infekcija;

Neopravdana operacija;

Trajanje liječenja nakon 20 dana;

Propisivanje antibakterijskih sredstava;

Usklađenost sa zahtjevima kliničkih i statističkih skupina.

Analizirano iz razloga:

1. predmet usluge pruža korist koja povećava mogućnost rizika;

2. aktivnosti koje se mogu ocjenjivati ​​na dva načina;

3. usluge nisu primjerene pacijentu.

Ocjenjivanje prema pokazateljima uspješnosti:

1. bolničko osoblje i usluge:

Troškovi rada medicinskog osoblja po pacijentu;

Učestalost postupaka;

Učestalost korištenja postupaka dijagnostičke opreme i valjanost.

2. stupanj zadovoljstva pacijenata.

3. pokazatelji zdravlja.

4. pokazatelji uspješnosti rada ustanove.

Procjena kvalitete života: procjena kvalitete medicinske skrbi određivanjem kvalitetnih godina života (omogućuje procjenu uspješnosti zdravstvene skrbi u cjelini).

Kvaliteta života (prema SZO) je način života koji proizlazi iz kombiniranog utjecaja čimbenika koji utječu na zdravlje i sreću, uključujući blagostanje pojedinca u fizičkom i psihičkom okruženju, zadovoljavajući rad, obrazovanje, društveni uspjeh, kao i slobodu, prilika za slobodno djelovanje, pravdu i odsustvo bilo kakvog ugnjetavanja.

2. Kontrola djelatnosti zdravstvenih ustanova:

Metoda 1 – usporedna procjena aktivnosti različitih medicinskih ustanova (ekonomska analiza);

Metoda 2 - izrada standarda i praćenje njihove implementacije.

Upotreba standarda:

Omogućuje vam normalizaciju procesa liječenja;

Regulirati odnos između troškova i prihoda;

Formiranje i standardizacija medicinske djelatnosti;

Uključuje ekonomske mehanizme;

Daje objektivnu ocjenu konačnih rezultata.

3. Praćenje aktivnosti zdravstvenih radnika.

Osiguravajuće društvo:

1) način odstupanja od prosječne razine;

2) metoda zadatka (telefon za povratnu vezu);

3) po programu obveznog zdravstvenog osiguranja (obvezno zdravstveno osiguranje - za liječnike opće medicine);

Iz udruga:

1) revizija;

2) provjera reklamacija;

3) ispunjenje ugovora s osiguravajućim društvom.

4. Pravni odnosi između subjekata osiguranja.

Pozitivne promjene u načinu osiguranja:

Povećane kvalifikacije;

Suvremene medicinske tehnologije se razvijaju;

Otvara se sustav kontrole kvalitete;

Promiče stvaranje sustava javnih udruga.

Negativna kretanja u zdravstvenom osiguranju;

Povećanje anketa;

Rast konzultacija;

Rastući troškovi.

Stoga je potrebno urediti pravne odnose. Glavni pravni branitelji: udruga, deklaracija o slobodnom izboru liječnika

Prema čl. 41 Ustava Ruske Federacije, svatko ima pravo na zdravstvenu zaštitu i medicinsku skrb. Zdravstvena zaštita u državnim i općinskim zdravstvenim ustanovama građanima se pruža besplatno na teret odgovarajućeg proračuna, premija osiguranja i drugih prihoda. U Ruskoj Federaciji financiraju se savezni programi za zaštitu i promicanje javnog zdravlja, poduzimaju se mjere za razvoj državnog, općinskog i privatnog sustava zdravstvene zaštite, aktivnosti koje promiču zdravlje ljudi, razvoj tjelesne kulture i sporta, ekološke i sanitarne- potiče epidemiološko blagostanje.

Zdravstveno osiguranje ima važnu ulogu u financijskom osiguranju ovih prava.

Sukladno klasifikacijskim načelima koja se primjenjuju u osiguranju, zdravstveno osiguranje spada u rizične vrste osiguranja osoba, a sa stajališta omjera osigurane svote i osigurane vrijednosti - prema svoti osiguranja. Prema čl. 970 Građanskog zakonika Ruske Federacije, pravila predviđena u Ch. 48. Zakonika primjenjuju se na odnose zdravstvenog osiguranja ukoliko zakonima o tim vrstama osiguranja nije drugačije određeno.

Mišljenje stručnjaka

Sustav zdravstvenog osiguranja mehanizam je kontrole troškova pružanja zdravstvene zaštite. Kada kažemo da neka država ima obvezno zdravstveno osiguranje, to znači da postoji određena količina medicinskih usluga (a time i troškova za njih) koje država jamči svom građaninu u slučaju pogoršanja njegovog zdravstvenog stanja.

D. Yu. Kuznetsov,

Predsjednik Međuregionalne unije

zdravstveni osiguravatelji

Referenca

Međuregionalna unija medicinskih osiguravatelja (IMU) jedina je profesionalna organizacija koja zastupa interese zdravstvenih osiguravajućih društava u svim regijama Rusije, registrirana u siječnju 2003. IUMU uključuje oko 50 medicinskih osiguravatelja. Članovi IUYS-a imaju priliku izravno sudjelovati u aktivnostima Unije u okviru Odbora IUYS-a osnovanih 2011. godine. Kako bi se proširila zastupljenost IUYS-a u sastavnim entitetima Ruske Federacije, ovlašteni predstavnici IUYS-a djeluju na teritoriju Ruske Federacije, imaju određena prava u okviru punomoći predsjednika Unije.

Zdravstveno osiguranje u Rusiji postoji u dva oblika - obvezno zdravstveno osiguranje (CHI) i dobrovoljno zdravstveno osiguranje (VHI). Obvezno zdravstveno osiguranje regulirano je Zakonom o zdravstvenom osiguranju.

Važno!

Obvezno zdravstveno osiguranje je socijalno osiguranje, a na njega se primjenjuju odredbe Zakona o osnovama obveznog socijalnog osiguranja. Ovim zakonom utvrđuju se sljedeća načela obveznog socijalnog osiguranja:

• – stabilnost financijskog sustava obveznog socijalnog osiguranja, osigurana na temelju istovjetnosti osigurateljnog pokrića sa fondovima obveznog socijalnog osiguranja;
• – univerzalna obveznost socijalnog osiguranja, dostupnost osiguranicima za ostvarivanje socijalnih jamstava;
• – državno jamstvo poštivanja prava osiguranika na zaštitu od rizika socijalnog osiguranja i ispunjavanje obveza iz obveznog socijalnog osiguranja, neovisno o imovinskom stanju osiguratelja;
• – državno uređenje sustava obveznog socijalnog osiguranja;
• – paritet sudjelovanja predstavnika subjekata obveznog socijalnog osiguranja u tijelima upravljanja sustavom obveznog socijalnog osiguranja;
• – obvezno plaćanje premije osiguranja od strane osiguranika;
• – odgovornost za namjensko korištenje sredstava obveznog socijalnog osiguranja;
• – osiguranje nadzora i javne kontrole;
• – autonomija financijskog sustava obveznog socijalnog osiguranja.

Posredničke djelatnosti u sustavu obveznog socijalnog osiguranja nisu dopuštene.

Ovlasti Ruske Federacije u području obveznog zdravstvenog osiguranja uključuju:

• 1) razvoj i provođenje državne politike u području obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 2) organizacija obveznog zdravstvenog osiguranja na području Ruske Federacije;
• 3) utvrđivanje kruga obveznika obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 4) utvrđivanje tarifa premija osiguranja obveznog zdravstvenog osiguranja i postupka naplate premije osiguranja obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 5) odobravanje temeljnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja i jedinstvenih uvjeta za teritorijalne programe obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 6) utvrđuje postupak raspodjele, davanja i utroška subvencija iz proračuna Federalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja proračunima teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 7) utvrđivanje odgovornosti subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja i sudionika obveznog zdravstvenog osiguranja za povrede propisa o obveznom zdravstvenom osiguranju;
• 8) organizaciju upravljanja sredstvima obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 9) utvrđivanje općih načela organizacije informacijskih sustava i informacijske interakcije u području obveznog zdravstvenog osiguranja, vođenje personalizirane evidencije podataka o osiguranim osobama i personalizirane evidencije podataka o zdravstvenoj zaštiti osiguranih osoba;
• 10) uspostavljanje sustava zaštite prava osiguranih osoba iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja.

Zakonom o zdravstvenom osiguranju pojašnjena su načela obveznog zdravstvenog osiguranja.

Propisi

Savezni zakon od 29. studenog 2010. br. 326-Φ3

„O obveznom zdravstvenom osiguranju
u ruskoj federaciji"

Članak 4. Temeljna načela obveznog zdravstvenog osiguranja

Temeljna načela obveznog zdravstvenog osiguranja su:

• 1) osiguravanje, na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, jamstva besplatnog pružanja zdravstvene zaštite osiguranoj osobi u slučaju osiguranog slučaja u okviru teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja i osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 2) održivost financijskog sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, osigurana na temelju ekvivalentnosti

osiguranje za obvezno zdravstveno osiguranje;

• 3) obvezno plaćanje osiguranika premija osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje u iznosima utvrđenim saveznim zakonima;
• 4) državno jamstvo poštivanja prava osiguranih osoba na ispunjavanje obveza iz obveznog zdravstvenog osiguranja u okviru osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, neovisno o imovinskom stanju osiguratelja;
• 5) stvaranje uvjeta za osiguranje dostupnosti i kvalitete zdravstvene zaštite koja se pruža u okviru programa obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 6) ravnomjernost zastupljenosti subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja i sudionika obveznog zdravstvenog osiguranja u tijelima upravljanja obveznim zdravstvenim osiguranjem.

Ruska Federacija ostvaruje svoje ovlasti u području obveznog zdravstvenog osiguranja preko Vlade i prenosi dio svojih ovlasti na savezno izvršno tijelo (Ministarstvo zdravstva), Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje i državna tijela konstitutivnih entiteta Ruske Federacije. .

Subjekti obveznog zdravstvenog osiguranja su:

• 1) osiguranici;
• 2) osiguranici;
• 3) Federalni fond.

Sudionici obveznog zdravstvenog osiguranja su:

• 1) teritorijalni fondovi;
• 2) organizacije zdravstvenog osiguranja;
• 3) medicinske organizacije.

Prema čl. 6. Zakona o osnovama obveznog socijalnog osiguranja, osiguravatelji obveznog socijalnog osiguranja mogu biti komercijalne ili neprofitne organizacije osnovane u skladu sa saveznim zakonima o pojedinim vrstama obveznog socijalnog osiguranja radi osiguranja prava osiguranika iz obveznog socijalnog osiguranja u događaj osiguranih slučajeva.

Ove norme uvrštene su u Zakon o zdravstvenom osiguranju, kojim je Federalni fond za obvezno zdravstveno osiguranje imenovan osiguravateljem u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Uz Savezni fond, u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja postoje i neprofitne organizacije - teritorijalni fondovi koje su stvorili sastavni entiteti Ruske Federacije za provedbu državne politike u području obveznog medicinskog osiguranja na svom teritoriju.

Savezni fond za obvezno medicinsko osiguranje ima sljedeća prava i obveze za izvršavanje ovlasti koje mu je delegirala Ruska Federacija u skladu s dijelom 1. čl. 6. Zakona o zdravstvenom osiguranju:

• 1) donosi normativne pravne akte i smjernice za provedbu prenesenih ovlasti teritorijalnih fondova;
• 2) daje subvencije iz proračuna Federalnog fonda proračunima teritorijalnih fondova za financijsku potporu za provedbu svojih ovlasti;
• 3) vrši nadzor nad uplatom premija osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje nezaposlenog stanovništva, uključujući provjeru poslova teritorijalnih fondova u obavljanju poslova upravitelja prihoda proračuna Federalnog fonda ostvarenih od uplate premija osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje osiguranje neradnog stanovništva, ima pravo naplatiti i naplatiti zaostatke od osiguratelja za neradne građane za navedene premije osiguranja, penale i novčane kazne;
• 4) utvrđuje obrasce izvješća iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja i način njihova vođenja;
• 5) utvrđuje postupak praćenja obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranim osobama, te praćenja obujma, vremena, kvalitete i uvjeta pružanja zdravstvene zaštite;
• 6) provodi, na način koji utvrdi, nadzor nad poštivanjem propisa o obveznom zdravstvenom osiguranju i korištenjem sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući provođenje inspekcija i revizija;
• 7) provodi nadzor nad funkcioniranjem informacijskih sustava i postupkom informacijske interakcije u području obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 8) usklađuje strukturu prostornih fondova, imenovanje i razrješenje čelnika teritorijalnih fondova, kao i standarde troškova za osiguranje obavljanja funkcija teritorijalnih fondova.

Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje prenosi dio svojih ovlasti na organizaciju zdravstvenog osiguranja (registracija i izdavanje police obveznog zdravstvenog osiguranja, vođenje evidencije o osiguranicima i obrada njihovih osobnih podataka, dobivanje ciljanih sredstava za plaćanje zdravstvene skrbi za osiguranike u liječničke organizacije, pregled zdravstvene zaštite, informiranje osiguranika i zaštita njihovih prava na zajamčenu zdravstvenu zaštitu u obveznom zdravstvenom osiguranju) prema ugovoru o novčanoj potpori obveznog zdravstvenog osiguranja.

Medicinska osiguravajuća organizacija (IMO) koja djeluje u području obveznog medicinskog osiguranja je osiguravajuća organizacija koja ima licencu izdanu u skladu s postupkom utvrđenim zakonodavstvom Ruske Federacije. Licenciranje aktivnosti organizacija za zdravstveno osiguranje u području obveznog medicinskog osiguranja provodi Središnja banka Ruske Federacije (do rujna 2013. - Savezna služba za financijska tržišta). Posebnosti licenciranja aktivnosti CMO-a određuje Vlada Ruske Federacije. CMO obavlja određene ovlasti osiguravatelja sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju i ugovoru o novčanoj potpori za obvezno zdravstveno osiguranje sklopljenom između teritorijalnog fonda i CMO-a.

Zdravstveno osiguranje nema pravo obavljati druge djelatnosti, osim djelatnosti obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja.

Uključivanje komercijalnih osiguravajućih organizacija bitna je razlika između obveznog zdravstvenog osiguranja i ostalih oblika obveznog socijalnog osiguranja. Ali u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja ove osiguravajuće organizacije nisu osiguravatelji, ne formiraju rezerve osiguranja i djeluju na temelju ugovora o financijskoj potpori obveznog zdravstvenog osiguranja sklopljenog s teritorijalnim fondom i ugovora o osiguranju i plaćanju liječnička njega prema obveznom zdravstvenom osiguranju sklopljenom s liječničkom organizacijom.

Druga važna razlika između obveznog zdravstvenog osiguranja je podjela ovlasti između Ruske Federacije i njezinih sastavnih subjekata u skladu s čl. 72 Ustava Ruske Federacije, koji predviđa zajedničko upravljanje i koordinaciju pitanja zdravstvene zaštite; zaštita obitelji, majčinstva, očinstva i djetinjstva; socijalna zaštita, uključujući socijalnu sigurnost.

Važno!

I konačno, obvezno zdravstveno osiguranje jedina je vrsta obveznog socijalnog osiguranja koja pokriva sve građane Ruske Federacije bez iznimke.

Zakon o zdravstvenom osiguranju definira sljedeće osnovne pojmove:

• 1) obvezno zdravstveno osiguranje (CHI) - vrsta obveznog socijalnog osiguranja, što je sustav pravnih, ekonomskih i organizacijskih mjera koje je stvorila država s ciljem osiguranja, nakon nastanka osiguranog slučaja, jamstava besplatnog pružanja medicinske skrbi osiguranoj osobi na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja u okviru teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja iu slučajevima utvrđenim ovim saveznim zakonom u okviru osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 2) predmet obveznog zdravstvenog osiguranja – rizik osiguranja vezan uz nastanak osiguranog slučaja;
• 3) rizik osiguranja - očekivani događaj, nakon čijeg nastupa postoji potreba za izdacima za plaćanje pružene zdravstvene zaštite osiguranoj osobi;
• 4) osigurani slučaj - događaj koji je nastupio (bolest, ozljeda, drugo zdravstveno stanje osigurane osobe, preventivne mjere), a čijim se nastupom osiguranoj osobi ostvaruje osigurateljno pokriće iz obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 5) osigurateljno pokriće iz obveznog zdravstvenog osiguranja - ispunjenje obveza da se osiguranoj osobi pruži potrebna medicinska pomoć pri nastupu osiguranog slučaja i da se za to plati zdravstvenoj organizaciji;
• 6) premije osiguranja obveznog zdravstvenog osiguranja - obvezne uplate koje plaćaju ugovaratelji osiguranja, neosobne su naravi i čija je svrha osiguranje prava osigurane osobe na osiguranje;
• 7) osigurana osoba - fizička osoba koja podliježe obveznom zdravstvenom osiguranju u skladu s ovim saveznim zakonom.

Treba napomenuti da postoji značajna razlika u formulaciji objekta obveznog zdravstvenog osiguranja kao rizik osiguranja povezan s nastankom osiguranog slučaja iz teksta predmeta osiguranja u Zakonu o organizaciji poslova osiguranja prema kojem osiguranje – odnosi na zaštitu interesa fizičkih i pravnih osoba, Ruske Federacije, konstitutivnih subjekata Ruske Federacije i općina u slučaju određenih osiguranih slučajeva na teret sredstava koja osiguravatelji formiraju od plaćenih premija osiguranja(premije osiguranja), kao i na teret ostalih sredstava osiguravatelja, što, po našem mišljenju, donekle umanjuje zaštitnu funkciju obveznog zdravstvenog osiguranja.

Oblikovanje objekta obveznog zdravstvenog osiguranja kroz lanac predmet osiguranja – rizik osiguranja – slučaj osiguranja ograničava preventivnu funkciju ove vrste osiguranja. Uvrštavanje u listu osiguranih slučajeva i, po logici Zakona o zdravstvenom osiguranju, u listu rizika preventivne mjere, Čini se metodološki neispravnim, budući da te mjere po svojoj prirodi ne mogu biti pretpostavljene (i nasumične), već se moraju provoditi svjesno i ciljano radi smanjenja rizika osiguranja. Izraz "zdravstveno osiguranje" usvojen u zemljama engleskog govornog područja ( zdravstveno osiguranje ) čini se smislenijim za analizu rizika.

Osnovni program obveznog zdravstvenog osiguranja sastavni je dio programa državnih jamstava besplatne medicinske skrbi građanima, koji utvrđuje prava osiguranih osoba na besplatnu medicinsku skrb na teret obveznog zdravstvenog osiguranja u cijeloj Ruskoj Federaciji i utvrđuje jedinstvene zahtjeve. za programe teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja. U sastavnim entitetima Ruske Federacije razvijaju se teritorijalni programi državnih jamstava, uključujući teritorijalne programe obveznog zdravstvenog osiguranja.

Opći zahtjevi za sadržaj programa državnog jamstva utvrđeni su čl. 80., 81. Zakona o osnovama zaštite zdravlja građana, kojim se uređuju odnosi nastali u području zaštite zdravlja građana, a posebno se utvrđuje:

• 1) pravne, organizacijske i ekonomske osnove za zaštitu zdravlja građana;
• 2) prava i obveze čovjeka i građanina, pojedinih skupina stanovništva u području zdravstvene zaštite, jamstva ostvarivanja tih prava;
• 3) ovlasti i odgovornosti državnih tijela Ruske Federacije, državnih tijela konstitutivnih subjekata Ruske Federacije i jedinica lokalne samouprave u području zdravstvene zaštite;
• 4) prava i obveze liječničkih organizacija, drugih organizacija, samostalnih poduzetnika u obavljanju djelatnosti iz područja zdravstvene zaštite;
• 5) prava i obveze zdravstvenih radnika i farmaceutskih radnika.

Zakon utvrđuje temeljna načela zaštite zdravlja:

• – poštivanje prava građana u području zdravstvene zaštite i osiguranje državnih jamstava u vezi s tim pravima;
• – prioritet interesa bolesnika u pružanju medicinske skrbi;
• – prioritet zaštite zdravlja djece;
• – socijalna zaštita građana u slučaju gubitka zdravlja;
• – odgovornost tijela državne vlasti i jedinica lokalne samouprave, službenika organizacija za osiguranje prava građana u području zdravstvene zaštite;
• – dostupnost i kvaliteta medicinske skrbi;
• – nedopustivost odbijanja pružanja medicinske pomoći;
• – prioritet prevencije u području zdravstvene zaštite;
• – čuvanje medicinske tajne.

Važno!

Ovim se zakonom osigurava pravo građana da izaberu liječničku organizaciju u okviru primanja primarne zdravstvene zaštite prema programima državnog jamstva, uključujući i na teritorijalno-okružnoj osnovi, ne više od jednom godišnje (osim u slučajevima promjene prebivališta ili mjesta boravak građanina) .

U odabranoj liječničkoj organizaciji građanin najviše jednom godišnje (osim u slučaju zamjene liječničke organizacije) bira liječnika opće medicine, mjesnog liječnika, pedijatra, mjesnog pedijatra, liječnika opće (obiteljske) medicine ili bolničara po podnošenjem zahtjeva osobno ili preko svog predstavnika upućenog čelniku medicinske organizacije.

Zakon o osnovama zaštite zdravlja građana u čl. 27 po prvi puta definirane su obveze građana u području zdravstvene zaštite.

• 1. Građani su dužni brinuti se za očuvanje svog zdravlja.
• 2. Građani su, u slučajevima predviđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, dužni proći liječničke preglede, a građani koji boluju od bolesti koje predstavljaju opasnost za druge, u slučajevima predviđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, dužni su podvrgnuti se liječničkom pregledu i liječenju, kao i baviti se prevencijom ovih bolesti.
• 3. Građani koji su podvrgnuti liječenju dužni su pridržavati se režima liječenja, uključujući i one utvrđene za razdoblje njihove privremene nesposobnosti, i pravila ponašanja pacijenata u medicinskim organizacijama.

Važno!

Struktura tarife za plaćanje zdravstvene zaštite uključuje troškove plaće, obračune plaće, ostala plaćanja, nabavu lijekova, potrošnog materijala, hrane, meke opreme, medicinskih instrumenata, reagensa i kemikalija, ostale potrepštine, troškove plaćanja laboratorijskih i instrumenata. istraživanja koja se provode u drugim ustanovama (u nedostatku laboratorijske i dijagnostičke opreme u zdravstvenoj organizaciji), ugostiteljstvo (u nedostatku organizirane prehrane u zdravstvenoj organizaciji), troškovi plaćanja komunikacijskih usluga, prijevoznih usluga, komunalnih usluga, rada i održavanja usluge imovine, troškovi najamnine za korištenje imovine, plaćanje softvera i drugih usluga, socijalno osiguranje za zaposlenike medicinskih organizacija utvrđeno zakonodavstvom Ruske Federacije, ostali troškovi, troškovi za nabavu dugotrajne imovine (oprema, proizvodnja i kućni inventar) u vrijednosti do 100 tisuća rubalja. za jedinicu.

Prilikom odobravanja osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, Vlada Ruske Federacije ima pravo utvrditi dodatni popis bolesti i stanja uključenih u osnovni program obveznog zdravstvenog osiguranja kao slučajeve medicinske skrbi, te dodatne elemente tarifne strukture za plaćanje zdravstvene zaštite onima koji su utvrđeni ovim saveznim zakonom.

Osnovnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuju se uvjeti za teritorijalne programe obveznog zdravstvenog osiguranja. Teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja uključuje vrste i uvjete za pružanje medicinske skrbi (uključujući popis vrsta visokotehnološke medicinske skrbi, koja uključuje metode liječenja), popis osiguranih slučajeva utvrđenih osnovnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja, i utvrđuje, uzimajući u obzir strukturu morbiditeta u sastavnom entitetu Ruske Federacije, vrijednosti standarda obujma pružanja medicinske skrbi po jednoj osiguranoj osobi, standarde financijskih troškova po jedinici obujma pružanja medicinske skrbi po jednom osiguraniku osobi i standarde novčane potpore teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja po jednoj osiguranoj osobi. Navedene vrijednosti standarda financijskih troškova po jedinici obujma medicinske skrbi po osiguranoj osobi utvrđuju se i prema popisu vrsta visokotehnološke medicinske skrbi koji sadrži i metode liječenja.

Standard financijske potpore teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja može biti veći od standarda financijske potpore osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđenog temeljnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja u slučaju utvrđivanja dodatnog obujma osiguravajućeg pokrića za osigurane slučajeve utvrđenog temeljnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, kao i u slučaju utvrđivanja popisa osiguranih slučajeva, vrsta i uvjeta za pružanje zdravstvene zaštite osim onih utvrđenih temeljnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja, ali uz uvjet financiranja iz uplata. konstitutivnog entiteta Ruske Federacije u teritorijalni fond obveznog zdravstvenog osiguranja.

Program državnih jamstava za 2013. i za plansko razdoblje 2014. – 2015., odobren Uredbom Vlade Ruske Federacije od 22. listopada 2012. br. 1074, dodatno uključuje financijsku potporu za mjere liječničkog pregleda određenih kategorija građana, korištenje potpomognutih reproduktivnih tehnologija (in vitro oplodnja), uključujući davanje lijekova u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije, kao i medicinsku rehabilitaciju koja se provodi u medicinskim ustanovama. Istodobno, struktura i značenje standarda za pružanje medicinske skrbi značajno su se promijenili (Tablica 2.3).

U Programu državnih jamstava za 2013.–2015. Promijenjena je struktura i značenje standarda za pružanje medicinske skrbi u odnosu na programe prethodnih godina, a prvi put je uveden pojam “liječenje”. U pismu Ministarstva zdravstva Rusije od 25. prosinca 2012. br. 11-9/10/2-5718 „O formiranju i ekonomskoj opravdanosti teritorijalnog programa državnih jamstava besplatne medicinske skrbi građanima za 2013. i za plansko razdoblje 2014. i 2015. godine” navodi se da je žalba za bolest završen slučaj liječenja s učestalošću od najmanje dva ambulantna posjeta za jednu bolest. Izraditi teritorijalne programe obveznog zdravstvenog osiguranja za 2013.–2015. Preporuča se uključiti od 2,6 do 3,2 posjeta u jednom ambulantnom pregledu.

Program državnog jamstva za 2013.–2015. znatno se razlikuje od programa državnog jamstva za 2012. u strukturi, obujmu i cijeni zdravstvene zaštite (tablica 2.4). Usporedba standarda iz tablice. 2.3 i 2.4 pokazuje da je u razdoblju 2013.–2015. Primjetno je smanjenje vrijednosti standarda potrošnje po glavi stanovnika za zajamčenu medicinsku skrb (zbog razvoja prevencije bolesti) uz zamjetno povećanje njihovog financiranja.

Tablica 2.3

Standardi obujma zdravstvene zaštite i standardi financijskih troškova po Programu državnih jamstava za 2013.–2015.

Vrsta medicinske njege		Standardi za program državnog jamstva		Standardi osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja
		Standard	Jedinični trošak, rub.	Standard	Jedinični trošak, rub.
Hitna medicinska pomoć izvan medicinske organizacije, uključujući medicinsku evakuaciju		0,318 poziva		0,318 poziva
Izvanbolnička medicinska njega	Preventivno	2,44–2,7** posjeta		2.04-2.3 posjeta
	bolesti	24-2,2 pogotka		1,9-2,0 pogodaka
	Hitno			0,36-0,60 posjeta
Medicinska njega u dnevnim bolnicama		0,63-0,71 pacijent dana		0,52-0,59 bolesnih dana
Stacionarna medicinska njega		2,558-2,35 kreveta dana		1,74-1,59 krevet dana
	Palijativna skrb	0,077-0,112 krevet dana		Nije uključeno u program obveznog zdravstvenog osiguranja

* Raspon očekivanog smanjenja troškova vozila hitne pomoći.

Tablica 2.4

Standardi obujma zdravstvene zaštite i standardi financijskih troškova programa osnovnog obveznog zdravstvenog osiguranja za 2012. i 2013. godinu.

Vrsta medicinske njege
			Standard	Jedinični trošak, rub.	Standard	Jedinični trošak, rub.
Hitna pomoć izvan medicinske organizacije, uključujući evakuaciju, poziv						1710,1 (proračun)*
Ambulantna njega, posjete	Preventivno
	bolesti		1.9 (tiraž)
	Hitno
Medicinska njega u dnevnim bolnicama, pacijent-dan
Stacionarno liječenje, krevet-dan
		Palijativna skrb		537,1 (proračun)**

* Do 2013. hitna medicinska pomoć nije bila uključena u program obveznog zdravstvenog osiguranja.

** Palijativna skrb nije uključena u program obveznog zdravstvenog osiguranja.

Prosječni standardi financiranja po glavi stanovnika predviđeni programima (isključujući troškove saveznog proračuna) iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja iznose 5942,5 rubalja. u 2013. i 4102,9 rubalja. u 2012. Ukupni troškovi za provedbu osnovnih programa u proračunima Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje su usporedivi - 1,06 trilijuna rubalja. u 2013. i 0,92 trilijuna rubalja. u 2012. godini U 2014.–2015 Predviđeno je daljnje smanjenje standarda bolničke zdravstvene zaštite uz blago povećanje izvanbolničke skrbi i standarda financiranja po glavi stanovnika.

Usporedbom navedenih podataka vidljivo je da se od 2013. godine predviđa osjetno povećanje naknade liječnika po jedinici pružene medicinske usluge, dok se smanjuju standardi za njezino pružanje osiguranim osobama. To može dovesti do ograničenja zajamčene medicinske skrbi jer su iscrpljeni standardi predviđeni programom obveznog zdravstvenog osiguranja i potrebe plaćanja medicinske skrbi na teret osiguranika prilikom podnošenja zahtjeva za nju u budućnosti.

Pravni odnosi između subjekata i sudionika obveznog zdravstvenog osiguranja regulirani su Pravilima obveznog medicinskog osiguranja, odobrena Nalogom Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 28. veljače 2011. br. 158n. Pravila utvrđuju:

• 1) postupak podnošenja prijave za izbor (zamjenu) društva za zdravstveno osiguranje od strane osigurane osobe;
• 2) jedinstvene uvjete za police obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 3) postupak izdavanja police ili privremene potvrde osiguranoj osobi;
• 4) postupak vođenja registra organizacija zdravstvenog osiguranja koje obavljaju poslove obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 5) postupak vođenja registra liječničkih organizacija koje djeluju na području obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 6) postupak dostavljanja obavijesti teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja o donesenoj odluci o podmirivanju troškova liječenja osigurane osobe neposredno nakon teške ozljede na radu;
• 7) postupak plaćanja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 8) postupak plaćanja za medicinsku skrb pruženu osiguranim osobama izvan konstitutivnih entiteta Ruske Federacije na čijem je području izdana polica obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 9) postupak odobravanja diferenciranih standarda po glavi stanovnika za novčane potpore obveznog zdravstvenog osiguranja organizacijama zdravstvenog osiguranja;
• 10) metodologiju za izračun tarifa za plaćanje zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja;
• 11) postupak pružanja vrsta medicinske skrbi utvrđenih osnovnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranim osobama na teret sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja u medicinskim organizacijama stvorenim u skladu sa zakonodavstvom Ruske Federacije i smještenim izvan teritorija Ruske Federacije. Federacija;
• 12) zahtjeve za objavu QS informacija;
• 13) postupak sklapanja i izvršavanja ugovora između teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja i samoupravnih organizacija;
• 14) pravilnik o radu Povjerenstva za izradu teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja u skladu s Prilogom broj 1. Pravilnika;
• 15) postupak informacijske podrške osiguranim osobama pri organiziranju pružanja zdravstvene zaštite od strane društva za zdravstveno osiguranje.

Zakon o osnovama zaštite zdravlja građana u čl. 82 utvrđeno je da su izvori financijske potpore u području zdravstvene zaštite sredstva iz saveznog proračuna, proračuna konstitutivnih entiteta Ruske Federacije, lokalnih proračuna, sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, sredstava organizacija i građana, sredstava primljenih od pojedinaca i pravnih entiteta, uključujući dobrovoljne donacije i druge izvore koji nisu zabranjeni zakonodavstvom Ruske Federacije.

U čl. 84. gore navedenog zakona definira uvjete za pružanje plaćenih medicinskih usluga, dok je VHI razvrstan kao plaćena usluga, a pravo na pružanje plaćenih medicinskih usluga imaju i medicinske organizacije koje sudjeluju u provedbi programa državnog jamstva, uključujući državne i općinske medicinske organizacije, ali pod određenim uvjetima. Ovi uvjeti navedeni su u Pravilima za pružanje plaćenih medicinskih usluga od strane medicinskih organizacija, odobrenih Uredbom Vlade Ruske Federacije od 4. listopada 2012. br. 1006.

Prema ovoj rezoluciji, medicinske organizacije koje sudjeluju u provedbi programa državnih jamstava imaju pravo pružati plaćene medicinske usluge:

• a) pod uvjetima koji nisu predviđeni programom, teritorijalnim programima i (ili) ciljnim programima, na zahtjev potrošača (kupca), uključujući, ali ne ograničavajući se na:
  • – uspostavljanje individualne medicinske promatračnice tijekom liječenja u bolnici;
  • – uporaba lijekova koji nisu uvršteni na listu životno važnih i esencijalnih lijekova, ako njihovo propisivanje i uporaba nije uvjetovana vitalnim indikacijama ili zamjena zbog individualne netolerancije na lijekove uvrštene u navedenu listu, kao i uporaba medicinskih proizvoda, medicinska prehrana, uključujući specijalizirane proizvode medicinske prehrane koji nisu predviđeni standardima medicinske skrbi;
• b) kada pruža medicinske usluge anonimno, osim u slučajevima predviđenim zakonodavstvom Ruske Federacije;
• c) državljani stranih država, osobe bez državljanstva, osim osoba osiguranih u obveznom zdravstvenom osiguranju, i državljani Ruske Federacije koji ne borave stalno na njezinom teritoriju i nisu osigurani u obveznom zdravstvenom osiguranju, osim ako međunarodnim ugovorima nije drugačije određeno Ruske Federacije;
• d) pri samostalnom podnošenju zahtjeva za medicinske usluge, osim u slučajevima i postupcima iz čl. 21. Zakona o osnovama zaštite zdravlja građana (medicinska skrb u okviru programa državnog jamstva), te hitni slučajevi, uključujući specijaliziranu hitnu, medicinsku pomoć i medicinsku pomoć koja se pruža u hitnom ili hitnom obliku.

Međutim, uzimajući u obzir izjave ministra zdravstva Ruske Federacije V. Skvortsova o planiranom odvajanju besplatnih (za stanovništvo) i plaćenih medicinskih usluga i zabrani državnim i općinskim medicinskim organizacijama da pružaju plaćene medicinske usluge, mogu očekivati ​​značajne promjene u uvjetima pružanja ovih usluga.

Važnu ulogu u zdravstvenom osiguranju, kao i u svim vrstama osiguranja, ima Zakon o osobnim podacima koji je osmišljen kako bi osigurao zaštitu prava i sloboda pojedinca i građanina pri obradi njegovih osobnih podataka, uključujući zaštitu prava na privatnost, osobne i obiteljske tajne.

Osiguranje povjerljivosti osobnih podataka nije potrebno:

• a) u slučaju depersonalizacije osobnih podataka;
• b) u odnosu na javno dostupne osobne podatke.

Obradu osobnih podataka u sustavu zdravstvenog osiguranja operater može provoditi uz privolu subjekata osobnih podataka, osim u sljedećim slučajevima:

• 1) obrada osobnih podataka provodi se na temelju saveznog zakona koji utvrđuje njegovu svrhu, uvjete za dobivanje osobnih podataka i raspon subjekata čiji osobni podaci podliježu obradi, kao i definiranje ovlasti operatera;
• 2) obrada osobnih podataka je nužna u vezi s provedbom međunarodnih ugovora Ruske Federacije o ponovnom prihvatu (suglasnost države da prihvati natrag na svoje područje svoje državljane (kao i, u nekim slučajevima, strance koji su prethodno bili ili su boravili u ovoj državi) koji podliježu deportaciji iz druge države);
• 3) obrada osobnih podataka provodi se u svrhu ispunjenja ugovora čija je jedna od strana subjekt osobnih podataka;
• 4) se obrada osobnih podataka provodi u statističke ili druge znanstvene svrhe, uz obveznu anonimizaciju osobnih podataka;
• 5) je obrada osobnih podataka nužna radi zaštite života, zdravlja ili drugih vitalnih interesa ispitanika, ako je privola subjekta osobnih podataka nemoguća.

Subjekt osobnih podataka odlučuje dati svoje osobne podatke i pristaje na njihovu obradu vlastitom voljom iu vlastitom interesu, osim u slučajevima predviđenim u 2. dijelu čl. 10. Zakona o osobnim podacima. Privolu za obradu osobnih podataka subjekt osobnih podataka može povući. Predmetni zakon i drugi federalni zakoni predviđaju slučajeve obveznog pružanja osobnih podataka od strane subjekta osobnih podataka radi zaštite temelja ustavnog sustava, morala, zdravlja, prava i legitimnih interesa drugih osoba, osiguravajući obranu zemlje i sigurnosti države.

Prema čl. 10. Zakona o osobnim podacima obrada osobnih podataka koji se odnose na zdravlje nije dopuštena bez pisanog pristanka ispitanika, osim u slučajevima kada se osobni podaci odnose na zdravstveno stanje ispitanika i njihova obrada je nužne za zaštitu svog života, zdravlja ili drugih vitalnih interesa ili života, zdravlja ili drugih vitalnih interesa drugih osoba, a privola ispitanika nije moguća.

Prije donošenja Zakona o zdravstvenom osiguranju, sva zdravstvena osiguranja bila su regulirana Zakonom Ruske Federacije od 28. lipnja 1991. br. 1499-1 "O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji". Ovaj zakon definirao je VHI kao dodatak obveznom zdravstvenom osiguranju.

Istodobno, zdravstveno osiguranje, uključujući i obvezna osiguranja, podliježe odredbama Zakona o organizaciji poslova osiguranja u pogledu licenciranja djelatnosti osiguranja, zahtjeva za izvješćivanjem, minimalnog iznosa temeljnog kapitala i upravljanja organizacijom za osiguranje . Osim toga, zdravstveno osiguranje podliježe odredbama Pogl. 48 Građanskog zakonika Ruske Federacije u mjeri u kojoj nisu u suprotnosti sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju.

Donošenjem Zakona o zdravstvenom osiguranju DZO se zapravo našao izvan zakonskih okvira, a osiguravateljska zajednica se zalaže za donošenje posebnog federalnog zakona koji bi regulirao ovu vrstu osiguranja.

U konačnici su ovi problemi riješeni kada je u novu verziju od 28. prosinca 2013. br. 234-Φ3 Zakona o organizaciji poslova osiguranja uvedena definicija predmeta zdravstvenog osiguranja: „Predmet zdravstvenog osiguranja može biti imovina interese u vezi s plaćanjem organiziranja i pružanja zdravstvene i medicinske skrbi (liječničkih usluga) i drugih usluga zbog poremećaja zdravlja pojedinca ili stanja pojedinca koji zahtijevaju organiziranje i pružanje tih usluga, kao i provođenje preventivnih mjera kojima se umanjuje stupanj opasnosti po život ili zdravlje pojedinca i (ili) otklanjaju (zdravstveno osiguranje).

Uvod

Politika razvoja domaćeg zdravstvenog osiguranja, posebno na razini konstitutivnih entiteta Ruske Federacije, trebala bi se temeljiti na hitnoj potrebi stvaranja obećavajuće zakonodavne i regulatorne potpore ne samo za strategiju, već i za taktiku provođenja reformi. u oblasti zdravstvenog osiguranja.

Stoga je, kao iu drugim socijalnim službama, pravilno upravljanje procesom reforme od velike važnosti u sustavu zdravstvenog osiguranja. Za učinkovitiju pravnu podršku ovom procesu potrebno je donošenje normativnih dokumenata za stvaranje potrebnih upravljačkih struktura s jasnijom raspodjelom odgovornosti, uspostavljanje vodećih upravljačkih tijela i konkretnih izvršitelja na različitim razinama, kao i definiranje djelokruga i razine njihove pravne odgovornosti.

Trenutno je u Ruskoj Federaciji zdravstveno osiguranje podijeljeno na državno, općinsko i privatno. Nastao je i novi sustav obveznog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: obvezno zdravstveno osiguranje) koji ima dva sektora - proračunski i osiguranje.

Kao što znate, već krajem 90-ih. Zdravstveno stanje građana u zemlji definirano je kao kritično zbog visoke stope mortaliteta u svim dobnim skupinama, nedostatka dovoljne reprodukcije stanovništva zemlje zbog niske stope nataliteta i prirodnog pada stanovništva, koji iznosi oko 500 tisuća ljudi. godišnje. Osim toga, valja napomenuti da u Ruskoj Federaciji postoji značajan porast incidencije zaraznih bolesti, bolesti živčanog sustava, visok morbiditet i mortalitet među djecom i adolescentima, oštro povećana ovisnost o drogama i smrtnost od uporabe narkotika. droge, stalni porast mentalnih poremećaja, samoubojstava, ubojstava, alkoholizma i invaliditeta stanovništva . Polazeći od navedenog, treba konstatirati da je postojeće stanje posljedica slabljenja državne zakonske regulative u području zdravstvenog osiguranja, pomicanja naglaska prema dovoljnom osiguranju adekvatnih financijskih sredstava i neuspjeha u provedbi federalnih ciljanih programa u ovoj oblasti. zdravstvenog osiguranja.

Trenutno u zemlji, po mom mišljenju, nedostaje temeljnih sveobuhvatnih, posebice sustavno-analitičkih istraživanja ne samo o problemu pravne potpore zdravstvenom osiguranju, već io provedbi prava različitih subjekata pravnih odnosa u područje koje se analizira.

U sadašnjoj fazi reformi u zemlji rusko zdravstveno osiguranje je najvažniji sektor socijalne sfere, koji se sastoji od brojnih tijela i institucija različitih organizacijskih i pravnih oblika poslovanja koji su uključeni u pružanje usluga osiguranja stanovništvu.

Stoga je najvažniji uvjet za provođenje reformi u području zdravstvenog osiguranja stvaranje temeljnog zakonskog okvira koji im daje perspektivu i strategije za daljnji razvoj industrije. Niz temeljnih zakona omogućio je početak pravne reforme.

Hitnost problema leži u činjenici da u vezi s uvrštavanjem u Ustav Ruske Federacije prava na donošenje zakona i drugih normativnih pravnih akata na razini konstitutivnih entiteta Federacije, sadašnje savezno i ​​regionalno zakonodavstvo potrebno je dopuniti i promijeniti pravni okvir za niz pitanja zdravstvenog osiguranja. Jačanje uloge prava u sektoru osiguranja danas je od posebne važnosti, budući da su mnogi pravni odnosi još uvijek neriješeni.

Neki autori napominju da procesi demokratizacije našeg društva neminovno dovode do širenja prava potrošača, što uključuje i pacijente. Istovremeno se jača profesionalna odgovornost medicinskih radnika. S tim u vezi, postoji potreba za razumnom pravnom zaštitom svake strane.

Sve navedeno određuje poseban značaj sustavnog pravnog proučavanja stanja zakonodavstva u području zdravstvenog osiguranja, kao i tehnologije pravne regulative u ovoj oblasti stanovništva konstitutivnih subjekata Ruske Federacije.

Predmet: Trenutno stanje i razvoj sustava obveznog zdravstvenog osiguranja.

Stoga je svrha ovog rada sagledavanje pravne osnove obveznog zdravstvenog osiguranja.

Na temelju cilja mogu se formulirati sljedeći zadaci:

Napraviti analizu pozitivnih i negativnih strana modela obveznog zdravstvenog osiguranja;

Razmotriti sustav financiranja i korištenja sredstava u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja;

Opisati elemente interakcije zdravstvenih ustanova i osiguravajućih društava pod uvjetom slobode izbora zdravstvene ustanove;

Opisati osiguravajuća društva u području obveznog zdravstvenog osiguranja;

Opisati probleme interakcije obveznog i zdravstvenog osiguranja;

Razmotrite opcije za poboljšanje ruskog modela zdravstvenog osiguranja.

Predmet istraživanja: sustav obveznog zdravstvenog osiguranja.

Teorijsko-metodološki temelj ovog istraživanja bili su pojmovi i hipoteze utemeljeni i izneseni u suvremenoj pravnoj literaturi. U okviru sustavnog pristupa u radu su korištene metode teorijske analize. Empirijsku osnovu istraživanja čine analitički podaci objavljeni u literaturi, stručne ocjene i ocjene ruskih pravnika, kao i vlastiti zaključci autora.

Pravnoj osnovi zdravstvenog osiguranja posvećena su mnoga istraživanja te je na tom području prikupljeno značajno iskustvo. Stoga je važno sažeti glavne odredbe u ovom području. Znanstveni interes za problem zdravstvenog osiguranja tjera nas da se okrenemo analizi prikupljene teorijske građe. Veliki doprinos razvoju onih koji se trenutno koriste dali su domaći znanstvenici A. P. Arkhipov, V. B. Gomellya, D. S. Tulenty, V. P. Galaganov, I. P. Denisova, N. N. Kosarenko, E. Pimenova. N., Protas E. V., Rassolova T. M., Roik V. D., Sakhirova N.P., Chernova G.V., Shakhov V.V., Grigoriev V.N., Shiripov D.V., Shikhov A.K., Shikhov A.A.

1. Organizacija zdravstvenog osiguranja u Ruskoj Federaciji

.1 Razvoj zdravstvenog osiguranja u Ruskoj Federaciji

Reforma zdravstvene zaštite koja je u tijeku u Rusiji, uvođenje obveznog zdravstvenog osiguranja, uključuje strukturno i investicijsko restrukturiranje industrije s ciljem povećanja ekonomske i kliničke učinkovitosti njezina funkcioniranja, poboljšanja kvalitete medicinske skrbi i osiguranja ustavnih prava stanovništva Ruska Federacija na državno zajamčeni opseg medicinske skrbi.

Pojava elemenata socijalnog osiguranja i medicine osiguranja u Rusiji započela je u 18. - ranom 19. stoljeću, kada su se prvi fondovi uzajamne pomoći pojavili u prvim kapitalističkim poduzećima koja su se pojavila. Radnici su sami počeli o svom trošku (bez sudjelovanja poslodavaca) osnivati ​​društva uzajamne pomoći - preteče kasa zdravstvenog osiguranja. Prvo osiguravajuće društvo u Rusiji, koje se bavilo osiguranjem od nezgode i života, pojavilo se 1827. godine u St.

Razvoj i formiranje sustava obveznog zdravstvenog osiguranja u Rusiji odvijao se u nekoliko faza.

1. faza. Od ožujka 1861. do lipnja 1903Godine 1861. donesen je prvi zakonski akt kojim su u Rusiji uvedeni elementi obveznog osiguranja. Sukladno ovom zakonu pri rudarskim pogonima u državnom vlasništvu osnivaju se ortačka društva, a pri ortačkim društvima - pomoćne blagajne čiji su poslovi bili: izdavanje naknada za privremenu nesposobnost, kao i mirovina sudionicima ortačkih društava i njihovim obiteljima, primanje depoziti i izdavanje kredita.

Godine 1866. donesen je zakon koji predviđa stvaranje bolnica u tvornicama. Prema ovom Zakonu, poslodavci, vlasnici tvornica i tvornica bili su dužni imati bolnice, u kojima se broj kreveta računao prema broju radnika u poduzeću: 1 krevet na 100 radnika.

Otvoren 70-80-ih godina 19. stoljeća. U velikim tvornicama bolnice su bile malobrojne i nisu mogle pružiti svima kojima je bila potrebna medicinska njega. Općenito, medicinska skrb za tvorničke radnike bila je krajnje nezadovoljavajuća.

Tvornički fondovi osiguranja počeli su se stvarati početkom 20. stoljeća. uglavnom u velikim poduzećima u Moskvi i St. Načela njihova ustrojstva i djelovanja bila su slična zapadnoeuropskima.

Faza 2. Od lipnja 1903. do lipnja 1912Od posebne važnosti u razvoju obveznog zdravstvenog osiguranja u Rusiji bio je Zakon „O naknadama građanima koji su pretrpjeli nesreću, radnicima i namještenicima, kao i članovima njihovih obitelji u poduzećima tvornice, rudarstva i rudarske industrije. ”, usvojen 1903. godine. Prema tom Zakonu poslodavac je odgovarao za štetu nastalu zdravlju u nesrećama na radu, a propisana je i obveza poduzetnika i državne blagajne da unesrećenima ili članovima njihovih obitelji isplaćuju naknadu u obliku naknada i mirovina.

Faza 3. Od lipnja 1912. do srpnja 1917. godGodine 1912. III. državna duma učinila je mnogo za društvenu obnovu zemlje, uključujući 23. lipnja 1912. usvojen je Zakon o osiguranju radnika u slučaju bolesti i nesreće - zakon kojim se uvodi obvezno zdravstveno osiguranje za radnike građana.

U siječnju 1914. počela su se pojavljivati ​​osiguravajuća društva koja su osiguravala radnike u slučaju nezgoda. Prema zakonu iz 1912., liječnička skrb na teret poduzetnika bila je osigurana sudioniku fonda zdravstvenog osiguranja u četiri vrste:

.Prva pomoć u slučaju iznenadnih bolesti i nezgoda;

.Ambulantno liječenje;

.Opstetricija;

.Bolničko (posteljno) liječenje uz potpunu njegu bolesnika.

Do 1916. godine u Rusiji je bilo već 2403 fonda zdravstvenog osiguranja koji su brojali 1961 tisuća članova. Takve su blagajne postojale i prije revolucije, a nakon donošenja zabrane uvođenja državnog monopola u osiguranju izgubile su ne samo svoju važnost, već i legitimitet.

Faza 4. Od srpnja 1917. do listopada 1917.Nakon Veljačke revolucije 1917. na vlast je došla Privremena vlada, koja je od prvih koraka svoga djelovanja započela reforme na području obveznog zdravstvenog osiguranja (novela od 25. srpnja 1917.), uključujući sljedeće temeljne konceptualne odredbe:

proširenje kruga osiguranika, ali ne na sve kategorije radnika (budući da je to tehnički nemoguće učiniti odjednom, razdvojene su kategorije osiguranika);

davanje prava fondovima zdravstvenog osiguranja da se po potrebi spajaju u opće fondove bez suglasnosti poduzetnika i osiguravajućeg društva (područne, gradske fondove zdravstvenog osiguranja);

povećani su zahtjevi za samostalne fondove zdravstvenog osiguranja u pogledu broja sudionika: morali su imati najmanje 500 ljudi;

potpuno samoupravljanje zdravstvenim blagajnama od strane zaposlenika, bez sudjelovanja poduzetnika. Privremena vlada donijela je četiri zakonska akta o socijalnom osiguranju, koja su ozbiljno revidirala i ispravila mnoge nedostatke zakona koji je usvojila Treća državna duma 1912.

Faza 5. Od listopada 1917. do studenoga 1921. godSovjetska vlada započela je svoje aktivnosti na reformi socijalnog osiguranja Deklaracijom narodnog komesara rada od 30. listopada (12. studenoga) 1917. o uvođenju “punog socijalnog osiguranja” u Rusiji.

Glavne odredbe Deklaracije bile su sljedeće:

proširenje osiguranja na sve najamne radnike bez iznimke, kao i na gradsku i seosku sirotinju;

proširenje osiguranja na sve vrste invaliditeta (za slučaj bolesti, ozljede, invaliditeta, starosti, majčinstva, udovištva, siročadstva, nezaposlenosti).

Reforme koje je provela sovjetska vlada pridonijele su provedbi punog socijalnog osiguranja na temelju potpune centralizacije.

veljače 1919. V.I. Lenjin je potpisao dekret "O prijenosu cjelokupnog medicinskog dijela bivših bolničkih fondova na Narodni komesarijat za zdravstvo", zbog čega je sav medicinski rad prebačen na Narodni komesarijat za zdravstvo i njegove lokalne odjele. Time je ovom Uredbom ukinuta gotovinska medicina. Rezultati takve reforme isprva su u borbi protiv zaraznih bolesti bili prilično uvjerljivi. Značajno je smanjena učestalost društvenih bolesti (tuberkuloza, sifilis i dr.), smrtnost dojenčadi i dr.

Faza 6. Od studenoga 1921. do 1929. godOd 1921. u zemlji je proglašena nova gospodarska politika (NEP), a Vlada se ponovno okrenula elementima osiguravajuće medicine, o čemu svjedoče rezolucije Vijeća narodnih komesara i Sveruskog središnjeg izvršnog odbora za razdoblje od 1921. do 1929. godine.

Dana 11. 1921. godine izdana je Uredba “O socijalnom osiguranju osoba koje se bave najamnim radom” prema kojoj je ponovno uvedeno socijalno osiguranje koje pokriva sve slučajeve privremene i trajne nesposobnosti. Da bi se organiziralo socijalno osiguranje u slučaju bolesti, uspostavljeni su doprinosi za osiguranje, čije je stope odredilo Vijeće narodnih komesara i diferenciralo se ovisno o broju ljudi zaposlenih u poduzeću i uvjetima rada.

Prema rezoluciji Vijeća narodnih komesara broj 19, čl. 124 od 23. ožujka 1926. od svih fondova društvenog osiguranja formirane su ove operativne blagajne:

)Sredstva kojima izravno raspolažu tijela socijalnog osiguranja.

)Sredstva za medicinsku pomoć osiguranicima (FMF), kojima raspolažu zdravstveni organi.

Faza 7. Od 1929. do lipnja 1991. godOvu etapu možemo okarakterizirati kao razdoblje javnog zdravstva, tijekom kojeg je, zbog objektivne političke i ekonomske situacije, formiran rezidualni princip financiranja zdravstvenog sustava.

U sovjetsko doba nije bilo potrebe za zdravstvenim osiguranjem, budući da je postojala univerzalna besplatna medicinska skrb, a zdravstveni sektor je u potpunosti bio podržan iz državnog proračuna, vladinih odjela, ministarstava i društvenih fondova samih poduzeća.

Faza 8. Od lipnja 1991. do studenog 2010Usvajanjem Zakona o zdravstvenom osiguranju građana RSFSR-a RSFSR-a 28. lipnja 1991. godine, možemo početi govoriti o novoj fazi razvoja i daljnjem promicanju društveno značajne ideje obveznog zdravstvenog osiguranja u naša zemlja.

Tijekom razdoblja gospodarskih i društvenih reformi, naglog pada životnog standarda i akutnog nedostatka proračunskih i ministarskih sredstava za održavanje zdravstvenih ustanova, 1991. godine usvojen je zakon o uvođenju zdravstvenog osiguranja za građane u Rusiji u dvije zemlje. oblici: obvezni i dobrovoljni. Štoviše, sve odredbe ovog zakona koje se odnose na obvezno zdravstveno osiguranje stupile su na snagu tek 1993. godine. Prije toga bilo je potrebno pripremiti organizacijski i regulatorni okvir za upravljanje i financiranje novog državnog sustava osiguranja.

Faza 9. Od studenog 2010. do danas.Dana 1. siječnja 2011. stupio je na snagu Savezni zakon "O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji" od 29. studenog 2010. br. 326-FZ. Osiguranici imaju nova prava i obveze. Zakon predviđa razvoj temeljnih i teritorijalnih programa obveznog zdravstvenog osiguranja.

.2 Sustav obveznog zdravstvenog osiguranja u Rusiji

Obvezno zdravstveno osiguranje (OZO) jedan je od najvažnijih elemenata sustava socijalne zaštite stanovništva u smislu zdravstvene zaštite i ostvarivanja potrebne medicinske skrbi u slučaju bolesti. U Rusiji je obvezno zdravstveno osiguranje državno i univerzalno za stanovništvo.

To znači da država, koju predstavljaju zakonodavna i izvršna tijela, utvrđuje temeljna načela organiziranja obveznog zdravstvenog osiguranja, utvrđuje premijske stope, krug osiguravatelja i osniva posebne državne fondove za akumulaciju doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje.

Univerzalnost obveznog zdravstvenog osiguranja je pružiti svim građanima jednake zajamčene mogućnosti primanja medicinske, medicinske i preventivne skrbi u iznosima utvrđenim državnim programima obveznog zdravstvenog osiguranja. Zdravlje stanovništva najvažniji je element društvenog, kulturnog i gospodarskog razvoja zemlje.

U tom smislu, osiguranje stanovništvu zajamčenog opsega besplatne medicinske skrbi, financirane iz proračuna svih razina i fondova obveznog zdravstvenog osiguranja, najvažnija je državna zadaća. I to je stanje posebno naglašeno u Programu društveno-ekonomskog razvoja Ruske Federacije za srednji rok.

Središnji problemi obveznog zdravstvenog osiguranja

U sadašnjoj gospodarskoj situaciji, održavanje obveze države za pružanje besplatne medicinske skrbi na univerzalnoj osnovi praktički je nerealno. Pod najpovoljnijim uvjetima (ispunjenje obveza državnog proračuna za doprinose za obvezno zdravstveno osiguranje, privlačenje dodatnih izvora financiranja) financijska sredstva za osiguranje besplatnosti svih vrsta zdravstvene zaštite neće biti dovoljna. Pritom je važno uzeti u obzir da prevelike obveze države dovode do deformacije gospodarskih odnosa u industriji, budući da se u uvjetima neuravnoteženosti programa obveznog zdravstvenog osiguranja smanjuju mogućnosti punopravnih ugovornih odnosa između financiranje stranke i medicinskih ustanova su ograničene, a time i povećanje učinkovitosti i kvalitete medicinske skrbi. Time je narušen najvažniji uvjet za provedbu reforme zdravstva – predvidljivost financijskih sredstava.

Ništa manje očit je negativni društveni i politički učinak pretjeranih deklarativnih obveza države: besplatna medicinska skrb postaje sve iluzornija, a nezadovoljstvo stanovništva stanjem zdravstvenih usluga raste. Proglašavajući medicinsku skrb potpuno besplatnom, država sve više gubi mogućnost pružanja takve pomoći onima kojima je najpotrebnija. Istodobno se intenzivira tržište u sjeni medicinskih usluga s dalekosežnim društvenim i gospodarskim posljedicama. S jedne strane, liječnici snažnije reagiraju na poticaje koji proizlaze iz sive ekonomije nego na pokušaje osiguravatelja da izgrade razuman sustav plaćanja temeljen na učinku u javnom zdravstvenom sektoru. S druge strane, pacijenti su ponekad prisiljeni iz vlastitog džepa plaćati iznose koji ne odgovaraju stvarnom doprinosu liječnika.

Obvezno zdravstveno osiguranje jamči pružanje izvanbolničke i bolničke skrbi u zdravstvenim ustanovama, neovisno o njihovom organizacijsko-pravnom obliku, te pružanje prve pomoći.

Svake godine povećava se iznos naknade štete za zahtjeve koji su namireni na sudu. Ne može se podcijeniti važnost provođenja izvanresornih ispitivanja kvalitete medicinske skrbi. U biti, funkcije pružanja medicinske skrbi i funkcije procjene iste podijelili smo između subjekata, uključujući stručno osposobljene, visokokvalificirane stručnjake u zaštiti interesa pacijenata.

U sadašnjoj situaciji potrebno je odustati od deklariranja i trezveno procijeniti financijske mogućnosti zdravstva. U praksi to znači potrebu donošenja novog postupka za izradu osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja. Minimalni socijalni standard određen ovim programom, ispod kojeg se ne mogu utvrđivati ​​opseg i uvjeti pružanja zdravstvene zaštite u teritorijalnim programima obveznog zdravstvenog osiguranja, mora biti odobren uz visinu doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje i prihode proračuna potrebne za postići ovaj standard.

Vlada razvija i daje osnovni program obveznog zdravstvenog osiguranja zajedno s financijskim i ekonomskim opravdanjima za odobrenje Državne dume.

Kako bi se izbjegle pretjerane deklarativne obveze temeljnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, potrebno ga je izračunati kao minimalni društveni standard u obliku minimalnog standarda financiranja po stanovniku. Ovaj bi standard trebao biti smjernica za izračun teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja na razini federalnog subjekta. Drugim riječima, svaki teritorij mora imati svoj osnovni program u visini minimalnih državnih obveza. Nakon procjene svojih mogućnosti, subjekt saveza prihvaća dodatne obveze, koje se financiraju u teritorijalnom programu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Sudionici obveznog zdravstvenog osiguranja

Glavni sudionici u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja, uz građane, su sami osiguranici i sami osiguravatelji.

Osiguranici u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja su fizičke i pravne osobe koje s osiguravateljem imaju sklopljen ugovor o osiguranju. Osiguravatelji radno aktivnog stanovništva su poduzeća, ustanove, organizacije, pojedinci koji obavljaju samostalnu djelatnost i slobodna zanimanja; za nezaposlene - izvršne vlasti na različitim razinama.

Osiguranici obveznog zdravstvenog osiguranja, tj. Oni koji plaćaju premije osiguranja za zdravstveno osiguranje svih građana su poslodavci i lokalne izvršne vlasti.

Poslodavci su obvezni plaćati premije osiguranja za radno aktivno stanovništvo. Stopa premije osiguranja utvrđena je saveznim zakonom i trenutno iznosi 5,1% fonda plaća. Pravila za izračun i plaćanje premija osiguranja prikazana su u Uputama o postupku prikupljanja i obračuna premija (uplata) osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje, odobrenih Odlukom Vijeća ministara Vlade Ruske Federacije od 11. 1993. br. 1018. Sukladno ovom dokumentu, svi poslovni subjekti obvezni su uplaćivati ​​premije osiguranja u fondove obveznog zdravstvenog osiguranja, neovisno o obliku vlasništva i organizacijsko-pravnom obliku djelatnosti.

Javne organizacije osoba s invaliditetom i njihova poduzeća, udruge i ustanove osnovane za ostvarivanje njihovih statutarnih ciljeva oslobođene su plaćanja premije osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje.

Osiguranici su odgovorni za točan obračun i pravovremenu uplatu premije osiguranja. Za kršenje postupka plaćanja premija osiguranja, na njih se primjenjuju različite financijske sankcije (novčane kazne, kazne).

Iznosi obračunatih doprinosa uplaćuju se u fondove obveznog zdravstvenog osiguranja mjesečno, najkasnije do 15. dana u narednom mjesecu. Iznos doprinosa u iznosu od 5,1% fonda plaća prenosi se na račun teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja, a 0,2% - na račun saveznog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja.

Fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja su samostalne državne kreditne institucije koje provode državnu politiku u području obveznog zdravstvenog osiguranja. Sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja namijenjena su akumulaciji premija osiguranja, osiguravanju financijske stabilnosti državnog sustava obveznog zdravstvenog osiguranja i ujednačavanju financijskih sredstava za njegovu provedbu.

Savezne fondove obveznog zdravstvenog osiguranja stvaraju najviše zakonodavno tijelo i Vlada Ruske Federacije. Teritorijalne fondove obveznog zdravstvenog osiguranja osnivaju nadležni organi zakonodavne i izvršne vlasti konstitutivnih entiteta Federacije. Financijska sredstva fondova obveznog zdravstvenog osiguranja su državno vlasništvo Ruske Federacije, nisu uključena u proračune ili druge fondove i ne podliježu povlačenju.

Treću razinu osiguranja u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja predstavlja Savezni fond za obvezno zdravstveno osiguranje (FFOMS), koji obavlja opće regulatorno i organizacijsko upravljanje sustavom obveznog zdravstvenog osiguranja. On sam ne obavlja poslove osiguranja i ne financira sustav obveznog zdravstvenog osiguranja građana. Fond je osnovan radi provođenja državne politike u području zdravstvenog osiguranja, a njegova uloga u obveznom zdravstvenom osiguranju svodi se na opće uređenje sustava, što se postiže kako regulatornim reguliranjem osnovnih odredbi obveznog zdravstvenog osiguranja na području Ruske Federacije, te financijskim reguliranjem provedbe zdravstvenog osiguranja građana u sastavnim entitetima Federacije.

MHIF je neovisna državna neprofitna financijska i kreditna institucija, odgovorna Zakonodavnoj skupštini i Vladi Ruske Federacije. Državna duma svake godine odobrava proračun fonda i izvješće o njegovoj provedbi.

Financijska sredstva fonda generiraju se iz dijela premija osiguranja poduzeća (0,2% FOP-a), doprinosa iz teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja za provedbu zajedničkih programa i drugih izvora utvrđenih zakonodavstvom Ruske Federacije.

Djelatnostima Fonda upravlja upravni odbor i stalna izvršna uprava. Odbor uključuje predstavnike savezne zakonodavne i izvršne vlasti i javnih udruga.

Treću razinu organizacije obveznog zdravstvenog osiguranja predstavljaju teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja i njihove podružnice. Ova razina je glavna u sustavu, budući da su teritorijalni fondovi ti koji prikupljaju, akumuliraju i distribuiraju sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja.

Teritorijalni MHIF-ovi stvoreni su na teritorijima konstitutivnih entiteta Ruske Federacije, neovisne su državne neprofitne financijske i kreditne institucije i odgovorne su relevantnim tijelima predstavničke i izvršne vlasti.

Financijska sredstva TFOMS-a su državno vlasništvo, ne ulaze u proračune niti u druge fondove i ne podliježu povlačenju. Nastaju zbog:

dijelovi premija osiguranja koje plaćaju poduzeća za obvezno zdravstveno osiguranje radnog stanovništva (5,1% plaće);

sredstva osigurana u proračunima konstitutivnih subjekata Ruske Federacije za obvezno zdravstveno osiguranje neradnog stanovništva;

drugi izvori predviđeni zakonodavstvom Ruske Federacije.

Glavna zadaća TFOMS-a je osigurati provedbu obveznog zdravstvenog osiguranja na svakom području konstitutivnih entiteta Ruske Federacije na načelima univerzalnosti i socijalne pravde. TFOMS-u su povjereni glavni poslovi osiguranja financijske ravnoteže i održivosti sustava obveznog zdravstvenog osiguranja.

TFOMS prikuplja premije osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje, financira teritorijalne programe obveznog zdravstvenog osiguranja i sklapa ugovore s organizacijama zdravstvenog osiguranja za financiranje tekućih programa obveznog zdravstvenog osiguranja prema odobrenim standardima. Provoditi investicijske i druge financijske i kreditne aktivnosti, formirati financijske rezerve za osiguranje održivosti funkcioniranja obveznog zdravstvenog osiguranja, ujednačiti uvjete financiranja, izraditi i odobriti pravila obveznog zdravstvenog osiguranja za građane na relevantnom području, organizirati banku podataka za svim osiguranicima te nadzire postupak obračuna i pravovremene uplate premije osiguranja te obavlja druge važne poslove.

Treću razinu u provedbi obveznog zdravstvenog osiguranja predstavljaju zdravstvene osiguravajuće organizacije (ZMO). Oni su ti kojima je zakonom dodijeljena izravna uloga osiguravatelja. Zdravstvene ustanove dobivaju financijska sredstva za provedbu obveznog zdravstvenog osiguranja od Federalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja prema standardu po stanovniku, ovisno o veličini i dobnoj i spolnoj strukturi stanovništva koje su kod njih osigurane te vrše plaćanja osiguranja u obliku plaćanja zdravstvenih usluge osiguranim građanima.

Društvo za zdravstveno osiguranje ima pravo istovremeno obavljati poslove obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja građana, ali nema pravo obavljati druge poslove osiguranja. Pritom, financijska sredstva za obvezna i dobrovoljna osiguranja društvo za osiguranje vodi odvojeno. Sredstva koja su im doznačena za provedbu obveznog zdravstvenog osiguranja CMO nemaju pravo koristiti u komercijalne svrhe.

HMO djeluju kao posrednici između građana, ustanova za liječenje i prevenciju (ZZZ) i financirajućih organizacija - teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja.

Aktivnosti CMO-a predstavljaju završnu fazu u provedbi odredaba obveznog zdravstvenog osiguranja. Organizacije zdravstvenog osiguranja važna su karika u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja. Svrha organizacije zdravstvenog osiguranja je osigurati plaćanje medicinske skrbi, pratiti cjelovitost i kvalitetu pruženih medicinskih usluga te zaštititi prava osiguranika.

2. Zakonsko uređenje obveznog zdravstvenog osiguranja

.1 Problemi provedbe socijalnih jamstava u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja

Mehanizmi osiguranja, kao univerzalni jamci različitih vrsta rizika, aktivno se koriste u većini zemalja s tržišnom ekonomijom i posuđeni su iz ruske prakse. Socijalna sfera nije iznimka.

Beznačajna povijest razvoja osiguranja u modernoj Rusiji pokazuje, međutim, njegov značajan rast početkom 1990-ih, što se objašnjava uvođenjem instrumenata osiguranja za osiguranje socijalnih obveza države, uključujući uvođenje obveznog zdravstvenog osiguranja.

Prioritet razvoja osiguranja u socijalnoj sferi također se vidi u odredbama Ustava Ruske Federacije, koji proglašava poticanje dobrovoljnog socijalnog osiguranja, a jamstva besplatne medicinske skrbi osigurana su na teret odgovarajućeg proračuna, premije osiguranja i drugi prihodi.

Tijekom dugogodišnjeg razvoja sustava obveznog zdravstvenog osiguranja donesen je vrlo značajan broj propisa, od kojih je glavni, osnovni Zakon Ruske Federacije od 28. lipnja 1991. br. 1499-1 „O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji” (u daljnjem tekstu: Zakon br. 1499-1), koji je svojim propisima ugradio temelje osiguranja u sektoru zdravstvene zaštite. Ovaj normativni akt uvelike je vezan uz tranzicijsko razdoblje zdravstvenog sustava, au određenoj je fazi prestao ispunjavati zadaće koje su mu bile postavljene. Glavni problemi zakona mogu se svesti na određene kritičke napomene koje ne pretendiraju biti iscrpne i apsolutne. Barem danas problemi s kojima se susreće područje obveznog zdravstvenog osiguranja više su nego očiti.

Kao početnu (i glavnu) primjedbu možemo primijetiti nedosljednost sadržaja Zakona br. 1499-1 sa suvremenim zahtjevima za organizaciju obveznog državnog socijalnog osiguranja: nisu navedeni učinkoviti mehanizmi za osiguranje prava građana na besplatnu medicinsku skrb, iz koje proizlaze svi povezani problemi .

Značajan, ako ne i glavni problem bilo je neadekvatno određivanje prioriteta zakona čije je pomicanje otišlo daleko od samog sustava zdravstvenog osiguranja. Središnji element sustava je osiguranik - građanin obdaren određenim skupom prava i obveza u predmetnom području. Pružanje zdravstvene zaštite građanima u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja često je ovisilo o utilitarnim interesima osiguranika koji su imali mogućnost izbora zdravstvenih osiguravatelja koji se bave pružanjem zdravstvenih usluga. Time je građanin zapravo bio isključen iz sudjelovanja u odabiru organizacije zdravstvenog osiguranja. Zakonodavac se možda ozbiljno preračunao dajući pravo izbora, uz osiguranika, i osiguraniku, koji iz objektivnih razloga svoje pravo koristi povlašteno.

Financijski instrumenti zakonodavstva također su se pokazali nedostatnima. Nije bilo obveze plaćanja zdravstvenih usluga iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja po punoj cijeni, očito radi ekonomičnosti financijskih sredstava.

Nedostatak financijske poluge kočio je formiranje tržišnih načela u medicinskim djelatnostima, što uvjetuje prisutnost organizacija različitih oblika vlasništva na ovom području. Ovakvo stanje neizbježno je umjetno ograničilo pravo građanina na slobodan izbor liječničke organizacije, te u konačnici narušilo natjecateljska načela u zdravstvenom osiguranju i organizaciji zdravstvene zaštite.

Još jedan s tim u vezi problem financijskih standarda može se nazvati nepostojanje zahtjeva za visinu premija osiguranja za građane koji ne rade od strane tijela vlasti konstitutivnih entiteta Federacije.

Uzimajući u obzir široku geografiju ruskih regija i heterogene ekonomske mogućnosti, financijska medicinska skrb dobiva značajne razlike. Iz tih razloga kvaliteta i obim zdravstvene zaštite često ovisi o stupnju ekonomskog blagostanja subjekta Federacije, što umanjuje jamstvo jednakog pristupa građanima relevantnih kategorija zdravstvenim uslugama.

Problemi subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja nisu ograničeni na status osiguranih građana, već se tiču ​​i Saveznog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje (FFOMS) i njegovih teritorijalnih odjela.
Zakonodavstvo nije imalo jasnu definiciju pravnog statusa Federalnog fonda. Posebno se negativnom točkom može smatrati nedostatak jasnog definiranja ovlasti unutar funkcija fonda, generiran prvenstveno problemima njegovog organizacijsko-pravnog oblika. Između ostalog, problemi se mogu uočiti u oblasti računovodstva osiguranika.

Poseban nedostatak je nesavršenost strukture upravljanja sustavom obveznog zdravstvenog osiguranja.

2.2 Suvremeni koncept obveznog zdravstvenog osiguranja u mehanizmu osiguranja prava građana na zdravstvenu zaštitu

Koncept dugoročnog društveno-ekonomskog razvoja Ruske Federacije za razdoblje do 2020. godine, odobren naredbom Vlade Ruske Federacije od 17. studenog 2008. br. 1662-r, navodi: sustav zdravstvene zaštite još ne osigurava dostatnost državnih jamstava medicinske skrbi, njezina dostupnost i visoka kvaliteta . Glavni cilj državne politike u području zdravstva za ovo razdoblje je formiranje sustava koji osigurava dostupnost medicinske skrbi i povećava njezinu učinkovitost. Kao najvažniju zadaću Koncept predviđa modernizaciju sustava obveznog zdravstvenog osiguranja i razvoj sustava dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, uključujući:

provedba prijelaza na jednokanalni model financiranja zdravstvene zaštite u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući zakonsku konsolidaciju izvora prihoda i obveza rashoda;

uvođenje premija osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje po jedinstvenoj stopi za sve poslodavce i samostalne poduzetnike;

uvođenje maksimalne godišnje plaće na koju se obračunavaju premije osiguranja;

utvrđivanje jedinstvenih uvjeta za utvrđivanje visine doprinosa konstitutivnih entiteta Federacije za obvezno zdravstveno osiguranje nezaposlenog stanovništva;

stvaranje učinkovitog sustava za izjednačavanje financijske potpore teritorijalnih programa državnih jamstava za pružanje besplatne medicinske skrbi građanima na temelju minimalnog standarda po glavi stanovnika teritorijalnog programa državnih jamstava;

povećanje odgovornosti organizacija zdravstvenog osiguranja pri uvođenju jednokanalnog modela financiranja zdravstvenih organizacija obveznika zdravstvenog osiguranja;

postupan prijelaz na učinkovite metode plaćanja medicinske skrbi na temelju razumnih tarifa ovisno o kvaliteti pružanja i obujmu;

stvaranje sustava upravljanja kvalitetom medicinske skrbi;

formiranje konkurentnog modela obveznog zdravstvenog osiguranja uz stvaranje uvjeta za izbor osiguranika i liječničke organizacije, kao i pružanje dostupnih informacija stanovništvu o djelatnosti osiguravatelja i liječničkih organizacija;

stvaranje uvjeta za sudjelovanje liječničkih organizacija različitih organizacijsko-pravnih oblika u obveznom zdravstvenom osiguranju.
Razvoj konceptualnih ideja u okviru oblikovanja ciljane državne politike u zdravstvu, koja određuje provedbu relevantnih normi Ustava Ruske Federacije, zahtijevao je razvoj normativnog akta koji na odgovarajući način sagledava elemente modernizacije obveznog zdravstveno osiguranje. Potpuno reguliranje pitanja obveznog zdravstvenog osiguranja moguće je samo u okviru promišljanja problema prakse i izgradnje na njegovoj osnovi kvalitativno novog pravnog mehanizma, što se odražava u Saveznom zakonu od 29. studenog 2010. br. 326-FZ „O Obvezno zdravstveno osiguranje u Ruskoj Federaciji” (u daljnjem tekstu - Zakon o obveznom medicinskom osiguranju, Zakon br. 326-FZ). U svojim odredbama Zakon br. 326-FZ sadrži ključne alate za postizanje dugoročnih ciljeva.

Općenito, Zakon o obveznom medicinskom osiguranju usmjeren je na jačanje jamstava prava osiguranih osoba na besplatnu medicinsku skrb, čije glavne odredbe odgovaraju Saveznom zakonu od 16. srpnja 1999. br. 165-FZ „O osnovama Obvezno socijalno osiguranje”.

Prije svega, potrebno je obratiti pažnju na načela zakonodavstva iz područja socijalnog osiguranja, koja se u potpunosti sagledavaju u temeljnim idejama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju:

univerzalnost obveznog zdravstvenog osiguranja;

državno jamstvo zaštite osiguranika od socijalnih rizika;

autonomija financijskog sustava obveznog zdravstvenog osiguranja.

Prije svega, pozitivne vijesti povezuju se s jasnijom percepcijom prava osiguranika.

Temeljna prava građana, koja bitno odražavaju načela u području zdravstvene zaštite i obveznog zdravstvenog osiguranja, sadržana su u Osnovama propisa o zaštiti zdravlja građana. Izravna prava građana u sustavu zdravstvenog osiguranja utvrđena su člankom 16. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, koji utvrđuje da građani Ruske Federacije imaju pravo na:

obvezno i ​​dobrovoljno zdravstveno osiguranje;

odabir organizacije zdravstvenog osiguranja;

izbor zdravstvene ustanove i liječnika prema ugovorima o obveznom i dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju;

primanje medicinskih usluga koje obujmom i kvalitetom odgovaraju uvjetima iz ugovora, bez obzira na stvarno plaćen iznos premije osiguranja;

podnošenje zahtjeva protiv osiguranika, organizacije za zdravstveno osiguranje, zdravstvene ustanove, uključujući materijalnu naknadu štete uzrokovane njihovom krivnjom, bez obzira je li to predviđeno ugovorom o zdravstvenom osiguranju ili ne;

povrat dijela premije osiguranja za dobrovoljno zdravstveno osiguranje, ako je to određeno uvjetima ugovora.

Ovi temeljni postulati određuju sadržaj sustava obveznog zdravstvenog osiguranja u sustavu zdravstvene zaštite.

Formiranje modernog zdravstvenog sustava nakon uvođenja tzv. novog ekonomskog mehanizma, počevši od 1992. godine, temelji se na socijalnom (obveznom zdravstvenom) osiguranju, organski spajajući značajke javnog i privatnog zdravstva.

To se, prije svega, povezuje s jednim od glavnih ciljeva Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju - osiguranjem tržišnih načela u zdravstvenom sektoru, što se može osigurati razvojem tržišnog natjecanja.

Kako bi se poboljšala kvaliteta zdravstvene skrbi za osigurane građane, Zakon osigurava stvaranje konkurentskog okruženja između medicinskih organizacija. Ispunjavanje uvjeta natjecanja pretpostavlja djelovanje na ravnopravnoj osnovi u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja medicinskih organizacija i onih koji imaju imovinu u bilo kojem obliku vlasništva predviđenog zakonodavstvom Ruske Federacije. Liječničke organizacije u području obveznog zdravstvenog osiguranja, osim organizacija bilo kojeg oblika vlasništva, uključuju samostalne poduzetnike koji se bave privatnom medicinskom praksom. Istodobno, organizacije i samostalni poduzetnici moraju imati pravo obavljati liječničku djelatnost i biti upisani u registar liječničkih organizacija koje djeluju u području obveznog zdravstvenog osiguranja.

Glavni problem koji je zakonodavac riješio je uklanjanje administrativnih prepreka za ulazak subjekata na tržište zdravstvenog osiguranja. Konkretno, predviđen je deklarativni postupak za ulazak specijaliziranih organizacija, koji isključuje bilo kakve postupke izdavanja dozvola od strane nadležnih tijela. Liječničke organizacije neće zahtijevati odluku državnih tijela konstitutivnih entiteta Federacije o sudjelovanju u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Kako bi se povećala dostupnost zdravstvene zaštite osiguranim građanima uključivanjem privatnih liječničkih organizacija u sustav obveznog zdravstvenog osiguranja, Zakon predviđa mogućnost prelaska na pretežno jednokanalno financiranje zdravstvenih organizacija kroz sustav obveznog zdravstvenog osiguranja u vezi s uz uspostavu plaćanja medicinske skrbi po tarifi koja uključuje sve stavke troškova.

Osim toga, novi Zakon konkretnije precizira i prilično jasno definira pravni status svih subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja i mehanizam njihovog međusobnog djelovanja.

Na temelju načela univerzalnosti socijalnog osiguranja pripadajući rizici proširuju se na sve kategorije stanovništva, tj. Osiguranici uključuju zaposlene i neradne državljane Ruske Federacije. Strani element koji ima koristi od nacionalnog pravnog režima koji se primjenjuje na rezidente potpada pod opseg zdravstvenog osiguranja. Strani državljani i osobe bez državljanstva koji stalno ili privremeno borave na teritoriju Ruske Federacije imaju ista prava i obveze u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja kao i ruski državljani.

Osiguranje djece od rođenja do državnog upisa rođenja provodi osiguravajuća medicinska organizacija u kojoj su osigurane njihove majke ili drugi zakonski zastupnici, nakon državnog upisa rođenja nakon punoljetnosti ili nakon stjecanja potpune poslovne sposobnosti prije navršene godine života. punoljetnost - osiguravajuća medicinska organizacija koju izaberu njihovi roditelji ili drugi zakonski zastupnici.

Zakon je više usmjeren na osiguranje ostvarivanja prava građana - osiguranika. Zakonodavac je isključio pravo poslodavca i organa vlasti konstitutivnih entiteta Federacije da biraju organizacije zdravstvenog osiguranja i to pravo zadržava samo za osiguranike. Ovdje treba reći da su mišljenja stručnjaka u okviru razmatranja problematike prethodnog zakona bila opreznija, te su se svodila na ostvarivanje prava osiguranika na izbor osiguravajuće organizacije samo uz pristanak osobe u na koje se sklapa ugovor o obveznom zdravstvenom osiguranju. Danas je uloga poslodavca u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja svedena samo na tehničku funkciju, budući da sklapanjem ugovora osiguranik ostvaruje prava zaposlenika.

Istodobno su formulirana pravila o mogućnosti osiguranika ne samo da izaberu, već i da zamijene odabranu organizaciju zdravstvenog osiguranja drugom, pri čemu organizacije osiguranja nemaju pravo odbiti takav izbor. Osigurana osoba može promijeniti organizaciju zdravstvenog osiguranja jednom tijekom kalendarske godine najkasnije do 1. studenoga, au slučaju promjene prebivališta i češće.

Pravo na izbor organizacije zdravstvenog osiguranja usko je povezano s izborom organizacije koja pruža medicinsku skrb. U području zdravstvene zaštite identitet subjekta koji pruža liječničku uslugu doista postaje važan. Ova okolnost određuje kvalitetu pruženih usluga uz njihova specifična svojstva. Kao što ispravno vjeruje F. Kotler, “usluga je neodvojiva od svog izvora, bilo da se radi o osobi ili stroju, dok proizvod u materijalnom obliku postoji bez obzira na prisutnost ili odsutnost svog izvora.”

Upravo bi različiti kvalitativni sastav bitno homogenih usluga trebao osigurati izbor najprihvatljivije od njih kako bi se najpotpunije zadovoljili interesi osobe u zdravstvenoj zaštiti, uzimajući u obzir njezina prirodna tjelesna svojstva i karakteristike organizma. Nije slučajno da u literaturi neki stručnjaci povezuju kvalitetu osiguranja za građanina u medicinskom području s osiguranjem mogućnosti dobivanja medicinske skrbi u najboljim medicinskim ustanovama.

Stoga je potpuna provedba u praksi načela slobode izbora i kvalitete medicinskih usluga moguća samo ako se istovremeno poštuje izbor osiguravatelja i zdravstvene organizacije, do određivanja konkretnog specijalista (liječnika). Jedini uvjet je prisutnost medicinske organizacije u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Popratni alat u osiguranju prava na izbor je informacijska potpora osiguranoj populaciji u odabiru tržišta osiguranja i medicinskih usluga u regiji. Teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja na internetskim stranicama objavljuju podatke o liječničkim organizacijama i zdravstvenim osiguravajućim društvima koji djeluju u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja i omogućuju slobodan pristup tim informacijama.

Pozitivne promjene, prije svega diktirane posebnostima osiguranika u ostvarivanju prava na izbor, tiču ​​se pojednostavljenja mehanizma zamjene osiguravajućih i liječničkih organizacija, a prije svega tehničkog dizajna. Riječ je o polici obveznog zdravstvenog osiguranja koja se pri svakoj promjeni osiguravatelja morala ponovno izdavati. Sada je zakonodavac uspostavio pravilo o izdavanju jedinstvene police zdravstvenog osiguranja osiguranim osobama, koja ne zahtijeva zamjenu pri promjeni organizacije zdravstvenog osiguranja i vrijedi u cijeloj Ruskoj Federaciji.

Glavnu ulogu u provedbi državne politike u zdravstvu pozvani su imati sustavi ekonomskih poticaja, motivirajući organizacije zdravstvenog osiguranja da prate kvalitetu medicinske skrbi i osiguravaju ostvarivanje prava osiguranih osoba.

Prvo, moguće je uspostaviti poticaje za zdravstvene osiguravajuće organizacije ovisno o zdravstvenim pokazateljima osiguranika, čime će se potaknuti zdravstvene osiguravajuće organizacije da doprinose provođenju preventivnih mjera u zdravstvenim organizacijama, uvođenju najučinkovitijih metoda liječenja, te sklapanje ugovora s najuspješnijim medicinskim organizacijama.

Drugo, poticajni alat je i mogućnost primjene mjera građanske odgovornosti na zdravstvene osiguravajuće organizacije i medicinske organizacije. Osigurana osoba ima pravo na naknadu štete u vezi s neispunjavanjem ili nepravilnim ispunjavanjem od strane osiguravajuće medicinske organizacije i medicinske organizacije obveza organiziranja zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

S tim u vezi, u prvi plan dolaze pitanja mehanizma naknade štete pričinjene žrtvama. Kako pokazuju znanstvena istraživanja, pitanja ne samo pravnog statusa medicinske organizacije, postupka njezina financiranja, prava i obveza medicinskog radnika itd., nego i osiguranja od rizika nekvalitetne medicinske skrbi, jasna su Razlika između građanske i profesionalne odgovornosti u medicini zaslužuje pozornost.

Ranije postojeći Zakon o zdravstvenom osiguranju sadržavao je negativne strane, a ne samo kritike njegovih odredbi, uključujući i one pravosudne, ticale su se zaštite prava osiguranika, budući da je to najvažnije jamstvo ostvarivanja prava građana u područje zdravstvene zaštite.

Konkretno, člankom 6. Zakona utvrđeno je pravo građanina na potraživanja prema osiguraniku, zdravstvenoj osiguravajućoj ustanovi ili zdravstvenoj ustanovi. To je stvorilo dodatne poteškoće u dobivanju tražene naknade, kako je navedeno u literaturi. Kao što se može vidjeti iz uspostavljene regulatorne strukture, samo primanje naknade bilo je ovisno o tome da građanin podnese odgovarajući zahtjev sudu, u nedostatku bilo kakvih jamstava za njegovo zadovoljenje.

Treba obratiti pozornost i na opći mehanizam dokazivanja jer se prilikom podnošenja ovakvih zahtjeva pacijent susreće s poteškoćama koje proizlaze iz suštine same usluge i elemenata koji tvore štetnu posljedicu. Govor u određenoj mjeri u skladu sa stavkom 1. čl. 1085 Građanskog zakonika Ruske Federacije govori o naknadi imovinske štete (stvarna šteta i izgubljena dobit), što potvrđuju generalizacije najviših sudova u pogledu moralne štete. Međutim, takva se šteta nadoknađuje u novčanom obliku, unatoč neimovinskoj prirodi (članak 151. Građanskog zakonika Ruske Federacije). Zapravo, ovakva priroda štetne posljedice omogućuje da se u sadržaju materijalnopravne naknade osiguratelja odraze štetni zahtjevi kako imovinske tako i neimovinske prirode.

Zakonodavstvo o zaštiti prava potrošača (Zakon Ruske Federacije od 7. veljače 1992. br. 2300-1 „O zaštiti prava potrošača”), kao i sudska praksa, u potpunosti se primjenjuju na pružanje besplatnih medicinskih usluga za pacijenta (potrošača), ali se plaća na teret obveznog zdravstvenog osiguranja. U isto vrijeme, Zakon br. 2300-1 pruža maksimalnu pravnu zaštitu žrtvama nekvalitetnih usluga u privatnim medicinskim ustanovama.

Međutim, kako primjećuju neki stručnjaci, sudovi ne staju uvijek na stranu oštećenog pacijenta kada mu pružaju medicinsku skrb u okviru sustava obveznog zdravstvenog osiguranja, što dovodi do ozbiljnih distorzija, odnosno uvođenja „dvostrukih standarda“ u reguliranje pitanja plaćene i besplatne medicine.

Osim toga, kako smatra A. Samoshkin, potrebno je definirati i razgraničiti kategorije osigurane populacije - potrošače zdravstvenih usluga i nabave lijekova.

Sama kvaliteta medicinskih usluga definirana je na različite načine. Postoje i karakteristike štetnosti zdravlja pacijenta, kada je, na primjer, nekvalitetna medicinska skrb povezana s pogoršanjem zdravlja pacijenta u usporedbi s onim prije nego što je pružena (medicinska intervencija).

Odsječni propisi, posebno dokumenti Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje, definiraju koncept "zdravstvene skrbi odgovarajuće kvalitete". U Metodološkim preporukama, odobren. Naredbom Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje od 6. rujna 2000. br. 73, medicinska skrb neodgovarajuće kvalitete (medicinska skrb loše kvalitete) podrazumijeva medicinsku skrb koju pruža medicinski stručnjak, isključujući negativne posljedice:

kompliciranje stabilizacije ili povećanje rizika od progresije postojeće bolesti pacijenta, povećanje rizika od novog patološkog procesa;

što dovodi do neoptimalnog korištenja resursa zdravstvene ustanove;

izazivanje nezadovoljstva pacijenta njegovom interakcijom s medicinskom ustanovom.

Sasvim je opravdano pretpostaviti da kvaliteta medicinske usluge ovisi o osposobljenosti i stručnosti liječnika koji izvodi i medicinskog osoblja, o njihovoj savjesnosti i vještini te o dostupnosti odgovarajuće suvremene medicinske i tehničke opreme. Kako Yu. Andreev vjeruje, stupanj konsolidacije pitanja kvalitete, zakonodavno i ugovorno reguliranje odgovornosti za nepoštivanje stječe značajnu važnost.

Međutim, potreba za razvojem regulatornog okvira koji regulira učinkovitu zaštitu prava oštećenih pacijenata vrlo je hitna tema. Zapravo, utvrđivanje izvora sredstava pri izricanju kazni organizacijama i pojedinim medicinskim radnicima pomoći će poboljšati kvalitetu medicinske skrbi.
Zakonodavac ne radi uvijek dosljedno, a pojedina područja odnosa s javnošću (interesa) ostaju bez odgovarajuće zaštite, a prilagodbe su epizodne. Da budemo pošteni, treba napomenuti: unesene su izmjene u važeće zakonodavstvo o upravnoj odgovornosti, a Zakonik o upravnim prekršajima Ruske Federacije dopunjen je člancima 15.32 „Kršenje razdoblja registracije utvrđenog zakonodavstvom Ruske Federacije Federacija obveznog socijalnog osiguranja” i 15.33 „Kršenje razdoblja registracije utvrđenog zakonodavstvom Ruske Federacije o obveznom socijalnom osiguranju, postupak i vrijeme podnošenja dokumenata i (ili) drugih informacija tijelima državnih izvanproračunskih fondova”, koji ističu odgovornost dužnosnika izravno prema izvanproračunskom fondu. Međutim, takve prilagodbe u cjelini ne otklanjaju probleme u reguliranju svih pitanja ispunjavanja računovodstvenih i financijskih obveza te zaštite prava pacijenata i poticanja zaposlenika medicinskih organizacija da uredno obavljaju svoje profesionalne dužnosti u utvrđenom području.

S tim u vezi valja istaknuti: zdravstvene ustanove, bez obzira na oblik vlasništva, u jedinstvenom zdravstvenom sustavu imaju ravnopravan pravni položaj, što će doprinijeti stvaranju opće predodžbe o statusu i pacijentima takvim organizacijama, mogućnost širenja odredbi zakonodavstva o zaštiti prava potrošača njihovih usluga.

Čini se da će tome pridonijeti i mjere kontrole i nadzora. Kako bi se osiguralo ostvarivanje prava osiguranih osoba, zakonom je propisano praćenje obujma, vremena i kvalitete zdravstvene zaštite koju osiguranim osobama pružaju liječničke organizacije. Zdravstvena skrb mora biti u skladu s obujmom i uvjetima koji odgovaraju teritorijalnom programu obveznog zdravstvenog osiguranja i ugovoru o pružanju zdravstvene zaštite u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja kroz medicinski i ekonomski nadzor, zdravstveni i ekonomski pregled i ispitivanje kvalitete zdravstvene zaštite. Utvrđen je postupak i mehanizam njihove provedbe. Predviđene su kontrolne funkcije fondova obveznog zdravstvenog osiguranja radi zaštite interesa osiguranih osoba.

Zaštita od financijskih rizika od posebne je važnosti u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja, što se očituje iu odredbama novog Zakona. U te svrhe predviđeno je formiranje rezervi u organizacijama zdravstvenog osiguranja. Pričuva se može koristiti za plaćanje zdravstvene zaštite ako organizacija zdravstvenog osiguranja nema dovoljno sredstava za plaćanje zdravstvene zaštite osiguranih osoba.

Funkcije reosiguratelja u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja obavlja Savezni fond obveznog zdravstvenog osiguranja, koji formira standardiziranu sigurnosnu zalihu i rezervu za financiranje preventivnih mjera. Pričuva za financijsku potporu preventivnih mjera je alat za smanjenje troškova pružanja zdravstvene zaštite i poticanje zdravstvenih ustanova koje postižu najbolje rezultate u procesu liječenja.

Sustav organizacije personaliziranog (individualnog) računovodstva u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja značajno je moderniziran uvođenjem jedinstvenog informacijskog prostora u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja.

.3 Regulatorni regulatori sustava obveznog zdravstvenog osiguranja

Pravnu osnovu za obvezno zdravstveno osiguranje čine propisi na različitim razinama, a tradicionalno uključuju Ustav Ruske Federacije, savezne zakone, zakone konstitutivnih entiteta Federacije, norme međunarodnih ugovora i obrazloženja. U potonjem slučaju mislimo na objavu pojašnjenja nadležnih tijela izvršne vlasti radi jedinstvene primjene normi propisa o obveznom zdravstvenom osiguranju.

Regionalno zakonodavstvo ima za cilj odražavati teritorijalne značajke u području obveznog zdravstvenog osiguranja. Međutim, ovaj proces često muče opći problemi u oblikovanju pravnih akata koji ne uzimaju uvijek u obzir zakonodavni sustav. Korištenje sustavnog pristupa u razvoju regionalnih zakona pronalazi sve veću podršku među stručnjacima, jer omogućuje prevladavanje neizbježnih sukoba u odnosu na norme saveznog zakonodavstva i jačanje pravne discipline.

Važni elementi zakonske regulative obveznog zdravstvenog osiguranja su teritorijalni programi obveznog zdravstvenog osiguranja. Teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja (CHI) sastavni je dio teritorijalnog programa državnih jamstava za pružanje besplatne medicinske skrbi građanima, razvijen i odobren u subjektu Federacije na način koji je utvrdila Vlada Ruske Federacije. Federacija. Teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje prava osiguranih osoba na ostvarivanje besplatne zdravstvene zaštite na području entiteta Federacije i ispunjava jedinstvene uvjete osnovnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja.

Međutim, izrada takvih dokumenata često nadilazi okvire regionalnog donošenja pravila. Subjekti Federacije, a nakon njih i općine, zauzimaju aktivan stav u razvoju i provedbi programa obveznog zdravstvenog osiguranja građana, što omogućuje, u potonjem slučaju, govoriti o „zakonotvornosti“ jedinica lokalne samouprave u predmetnom području. .

Navedeni pravni instrumenti temelj su zakonskog uređenja obveznog zdravstvenog osiguranja. Međutim, za provedbu odredaba Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju potrebna je značajna količina podzakonskih akata kako bi se mehanizam obveznog zdravstvenog osiguranja osigurao u praksi. Potrebno je oko 40 takvih akata, a neki od njih su već doneseni ili su u pripremi za donošenje.

Konkretno, u području koje se razmatra, oni su već objavljeni: na primjer, Uredbe Vlade Ruske Federacije od 15. veljače 2011. br. 74 „O pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja“, od 31. prosinca 2010. br. . 1225 „O stavljanju privremeno slobodnih sredstava Saveznog fonda za obvezno liječenje“ O postupku provedbe mjera za povećanje dostupnosti izvanbolničke medicinske skrbi koja se provodi u okviru regionalnih programa za modernizaciju zdravstvene zaštite u sastavnim entitetima Ruske Federacije ", Nalozi Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 23. prosinca 2010. br. 1168n „O odobrenju postupka registracije i odjave osiguravatelja za građane koji ne rade od strane teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja", od 23. prosinca, 2010. br. 1169n „O odobrenju obrasca obračuna obračunatih i plaćenih premija osiguranja za obvezno zdravstveno osiguranje neradnog stanovništva“, od 30. prosinca 2010. br. 1229n „O odobrenju postupka korištenja sredstava iz reguliranih rezerva osiguranja Saveznog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja”, od 21. siječnja 2011. br. 15n „O odobrenju standardnih propisa o teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja”, od 25. siječnja 2011. br. 29n „O odobrenju Postupka za vođenje personaliziranih evidencija iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja” itd. .P.

financiranje zdravstvenog osiguranja

2.4. Obveze u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja: pravna priroda i dizajn

Strukturna politika na tržištu osiguranja u današnje vrijeme ide prema pronalaženju optimalne ravnoteže omjera dobrovoljnih i obveznih vrsta osiguranja. Obvezno zdravstveno osiguranje je vrsta obveznog socijalnog osiguranja. Za ovu vrstu osiguranja osiguravatelji su, uz organizacije zdravstvenog osiguranja, fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja.

Prema V.S. Belykh, „pravni odnosi uspostavljeni u okviru bilo koje vrste obveznog osiguranja karakterizirani su javnom prirodom. Pritom je u ovo područje sasvim prirodno uključeno i obvezno zdravstveno osiguranje.”

Međutim, kako smatra M.D. Suvorov, obvezno osiguranje, na temelju svog pravnog i tehničkog smještaja u norme građanskog zakonodavstva, samo je sfera regulacije građanskog prava. Pritom, autor ne uzima u obzir oznaku “obveznosti” koja nema odlučujuću ulogu u određivanju prirode (privatnog ili javnog) pravnog propisa. Glavna svrha obveznog osiguranja, smatra, je zaštita privatnih interesa.

Međutim, u periodičnoj literaturi govori se o potrebi jasne ravnoteže između javnih i privatnih načela u području obveznog zdravstvenog osiguranja. Prema V.Yu. Stetsenko, državna intervencija trebala bi biti određena zakonima tržišta, definiranjem unaprijed utvrđenih granica javnih interesa. Poštena priroda ove primjedbe teško se može poreći u kontekstu demonopolizacije sektora socijalne sigurnosti.

Međutim, nepotrebno je obvezna osiguranja unaprijed prenositi na područje privatnopravnih odnosa, budući da se ovdje koriste pretežno dobrovoljna načela, diskrecija subjekata i diskrecija stranaka. Takva zakonska podloga, kao pratilac obveza osiguranja, neminovno će dovesti do problema u provedbi mehanizma osiguranja, čime će osigurani građani biti onemogućeni u ostvarivanju svojih prava.

Uspoređujući svojstva ugovornog uređenja obveznog zdravstvenog osiguranja, čini se sasvim logičnim razlikovati javne i privatne elemente u zakonskim obvezama.

Pri tome treba voditi računa o prirodi ugovora iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja koji je, analizom njegovog sadržaja, heterogen, odnosno višesektorski karakter. Naime, ugovorni odnosi u području obveznog zdravstvenog osiguranja ne mogu se svesti samo na norme javnog reda i mira koji je sadržan u upravnom ugovoru.

Njegove značajke vrlo su jasno identificirali znanstvenici još sredinom prošlog stoljeća. Glavni pratitelji upravnog ugovora su nejednakost stranaka prema njegovim sudionicima, reguliranje odnosa aktima javne uprave i upravna odgovornost za neispunjenje ugovornih uvjeta.

Sporazum odražava koordinirano djelovanje sudionika izražavajući njihovu zajedničku volju. V.R. Idelson je osiguranje okarakterizirao kao bilateralnu transakciju u kojoj svaka strana ima međusobna prava i obveze, što se percipira iu modernoj literaturi. Sporazum odražava koordinirano djelovanje sudionika izražavajući njihovu zajedničku volju.

Kod pružanja medicinskih usluga plaćanje za pacijenta obično se provodi kroz sustav obveznog zdravstvenog osiguranja, pa stoga naknada za pružanje takvih medicinskih usluga nije tako očigledna kao, primjerice, u području običnih kućanskih usluga, gdje građanin sam uplaćuje novac u blagajnu davatelja.

Prema G.R. Kolokolov i N.I. Makhonko, predmet medicinskog osiguranja je rizik osiguranja povezan s troškovima pružanja usluga liječenja i dijagnostike u slučaju osiguranog slučaja.

Zapravo, samo zdravstveno osiguranje, kao vrsta socijalnog osiguranja, organski je uključeno u niz institucija prava socijalne sigurnosti.

Međutim, ne treba zaboraviti: odnosi u ovoj oblasti izgrađeni su uglavnom uz pomoć regulatora građanskog prava, posebno općih odredbi i normi o osiguranju. Javnost obveznog zdravstvenog osiguranja ne umanjuje ni značajna prisutnost građanskopravnog elementa i prava osiguranja, unatoč znatnoj prevagi privatnopravnih načela u ovoj dihotomiji. Jasan primjer javnog interesa u predmetnom području je upravljanje društvenim fondovima isključivo od strane države.

Ostvarivanje prava osigurane osobe na besplatnu zdravstvenu zaštitu u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje se na temelju ugovora zaključenih između subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja.

Oblikovanje ugovora o obveznom zdravstvenom osiguranju podrazumijeva njegovo sklapanje i izvršenje u korist treće osobe. Slijedom toga, ugovorne strane su osiguranik i organizacija zdravstvenog osiguranja. U ovom slučaju, analogno normi Građanskog zakonika Ruske Federacije, korisnik ne postaje stranka u ugovoru, već osoba u čiju je korist sklopljen ugovor - osiguranik.

Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju razlikuje dvije samostalne vrste ugovora iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja. Pravo osigurane osobe na besplatnu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruje na temelju sljedećih ugovora zaključenih u njezinu korist između sudionika obveznog zdravstvenog osiguranja:

ugovor o novčanoj potpori obveznog zdravstvenog osiguranja;

ugovori o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Vrijedno je istaknuti značajke sporazuma o financijskom osiguranju koji stupa na snagu 1. siječnja 2012.

Ugovorom o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja liječnička organizacija se obvezuje osigurati medicinsku skrb osiguranoj osobi u okviru teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja, a osiguravajuća medicinska organizacija se obvezuje platiti medicinsku skrb osigurano u skladu s teritorijalnim programom obveznog zdravstvenog osiguranja.

Polica obveznog zdravstvenog osiguranja isprava je kojom se potvrđuje sklapanje ugovora o obveznom zdravstvenom osiguranju građana, koji vrijedi na cijelom teritoriju Ruske Federacije, kao i na teritorijima drugih država s kojima Ruska Federacija ima sporazume. o obveznom zdravstvenom osiguranju građana.

Ugovor o pružanju i plaćanju zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja sklapa se između liječničke organizacije upisane u registar liječničkih organizacija koje sudjeluju u provedbi teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja i kojim se potvrđuje odluka Povjerenstva za izradu teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja utvrđuje obujam zdravstvene zaštite koji se plaća iz sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, te osiguravajuća medicinska organizacija koja sudjeluje u provedbi teritorijalnog programa obveznog zdravstvenog osiguranja. Odredbe kojima se uređuju ugovorni odnosi iz članka 39. Zakona primjenjuju se od 1. siječnja 2011. godine.

5 Status elemenata sustava obveznog zdravstvenog osiguranja: novi pravni režim fonda obveznog zdravstvenog osiguranja

Potreba za stvaranjem učinkovitog financijskog instrumenta koji pruža ustavna jamstva za zaštitu zdravlja građana Ruske Federacije odavno je nazrela. Prethodno su stručnjaci primijetili potrebu za regulatornim reguliranjem aktivnosti teritorijalnih fondova obveznog zdravstvenog osiguranja, kao i financiranje mjera za zaštitu zdravlja građana na regionalnoj razini.

Financijska komponenta zdravstvene zaštite sama po sebi je važno pitanje, o pravodobnom i pravilnom rješavanju kojeg ovisi sudbina mehanizma obveznog zdravstvenog osiguranja. Nije slučajno da znanstvenici specijalisti sam sadržaj prava stavljaju u isključivu ovisnost o visini financiranja. Štoviše, problemi organizacije zdravstvenog sustava već su obrađeni u literaturi, a posebno problemi nedovoljne zakonske uređenosti ovog sustava, uključujući i pravni status (ovlasti) Federalnog zavoda za obvezno zdravstveno osiguranje.

U doktrinarnim se studijama fondovi, pa tako i Fond obveznog zdravstvenog osiguranja, svrstavaju u tzv. institucije javne vlasti, koje nisu tijela izvršne vlasti, ali imaju dio svoje nadležnosti u odnosu na određeni krug osoba. U određenom smislu, riječ je o samostalnoj pravnoj osobnosti takvih organizacija, što ne dopušta njihovo svrstavanje u tijela jedne javnopravne osobe. U takvim slučajevima, za određene svrhe, država ograničava svoju moć dajući je neovisnim organizacijama. Osobitost takvih pravnih osoba je pretežno javna priroda funkcija koje obavljaju i zadataka koji su im dodijeljeni, a čija uspješna provedba čini materijalnu i pravnu osnovu za učinkovito funkcioniranje društva i države.

K.A. Grave i L.A. Luntz je svojedobno razmatrao ekonomsku prirodu osiguranja. Pod osiguranjem u širem smislu riječi znanstvenici su razumjeli, prije svega, skup mjera za stvaranje resursa materijalnih i (ili) novčanih sredstava, pomoću kojih se ispravljaju štete, obnavljaju gubici u javnom gospodarstvu u slučaju prirodne katastrofe ili nesreće.

Posebna i vrlo značajna značajka identifikacije takvih institucija je njihova imovinska izoliranost i relativna autonomija u pitanjima organiziranja aktivnosti. Ova okolnost, kao što je gore pokazano, isključuje takve organizacije iz sustava izvršne vlasti.

O.V. Gutnikov nudi opis sredstava s karakteristikama svojstvenim takvom organizacijskom i pravnom obliku pravne osobe:

sredstva pripadaju neprofitnim organizacijama, tj. ne mogu kao glavni cilj svog djelovanja imati izvlačenje dobiti i njenu raspodjelu među osnivačima;

zaklade nisu članske organizacije;

fondove mogu osnivati ​​fizičke i (ili) pravne osobe, kao i javne osobe;

imovina fonda, potrebna za ostvarivanje statutarnih ciljeva fonda, formira se dobrovoljnim imovinskim prilozima;

zaklade moraju obavljati društvene, dobrotvorne, kulturne i druge društveno korisne svrhe;

zaklada je dužna voditi svoje poslove javno;

fond se može likvidirati, a statut fonda može se na poseban način promijeniti.

Fond je, u biti, skup imovine, po analogiji s novčanim fondovima (državni izvanproračunski fondovi), što s tog stajališta ne dopušta da se takvi oblici ispunjavanja javnih dužnosti razmatraju u okviru djelatnosti izvršne vlasti.

Prema H.V. Peshkova, "Savezni fond obveznog medicinskog osiguranja (FFOMS) i njegovi teritorijalni analozi, odnosno njihovi proračuni, sastavni su dio proračunske strukture moderne ruske države."

Općenito, zakonodavstvo, kada se koristi izraz "fond", često se odnosi na fond, označavajući pod njim način akumuliranja novčanih sredstava za korištenje u unaprijed određene svrhe. Pravna osobnost u takvom mehanizmu blijedi u drugom planu ili se potpuno gubi u pozadini značajnog broja pravila o formiranju fondova za društvene svrhe. U tom smislu, razvoj neovisnog saveznog zakona „O državnim socijalnim fondovima“, koji je usvojen i stupio na snagu 2012., nije se činio slučajnim i sasvim logičnim u tom smislu.

Međutim, prema konstitutivnim dokumentima koji su trenutno na snazi, zakonodavac je Fond obveznog zdravstvenog osiguranja Ruske Federacije klasificirao kao specijaliziranu financijsku i kreditnu instituciju. Treba napomenuti da je Fond stekao ovlasti, koje nisu sadržane u temeljnim dokumentima kojima se definira njegova djelatnost, a koje su svojstvene državnom tijelu, a ne instituciji.

I Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju dao je slične ovlasti Fondu. Fond prikuplja i upravlja sredstvima obveznog zdravstvenog osiguranja, formira i koristi rezerve za osiguranje financijske održivosti obveznog zdravstvenog osiguranja na način koji propisuje ovlašteno federalno tijelo izvršne vlasti.

Takve zaključke općenito potvrđuje analiza propisa kojima se utvrđuje popis njihovih javnih ovlasti, pa tako i Fonda obveznog zdravstvenog osiguranja i njegovih područnih fondova.

Fond posebno utvrđuje obrasce izvješća i utvrđuje postupak vođenja evidencije i postupak vođenja izvješća o zdravstvenoj zaštiti pruženoj iz obveznog zdravstvenog osiguranja; obavlja nadzor nad pridržavanjem propisa o obveznom zdravstvenom osiguranju od strane subjekata obveznog zdravstvenog osiguranja i sudionika obveznog zdravstvenog osiguranja i korištenjem sredstava obveznog zdravstvenog osiguranja, uključujući provođenje inspekcijskog nadzora i revizije; obavlja računovodstvene poslove (vodi registar osiguravajućih liječničkih i medicinskih organizacija, stručnjaka za kvalitetu medicinske skrbi, registar osiguranika).

Pravna narav sredstava koja stvara država određuje i narav sredstava koja su priznata kao vlasništvo države. Neizravno ovim zaključkom potvrđuje se pravni status imovine teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja. Imovina tog fonda, stečena na teret obveznog zdravstvenog osiguranja, državna je imovina odgovarajućeg subjekta Federacije i koristi je teritorijalni fond s pravom operativnog upravljanja.

U literaturi se pripisivanje novčanih sredstava fondova državnoj imovini objašnjava privatnopravnim modelom odnosa iz obveznih osiguranja, koji omogućuje privlačenje supsidijarnog dužnika za obveze fonda kojeg zastupa država. Između ostalog, Federalni fond djeluje kao jedinstveni osiguravatelj u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja. Istodobno, teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacije zdravstvenog osiguranja mogu imati određene ovlasti.

Zaključno treba reći da jedinstveni organizacijski i financijski model obveznog zdravstvenog osiguranja na svim područjima pridonosi učinkovitom funkcioniranju cjelokupnog sustava i njegovih elemenata. Uzimajući u obzir važnost obveznog zdravstvenog osiguranja, čini se opravdanim riješiti pitanje uključivanja organizacija zdravstvenog osiguranja u sustav socijalne zaštite.

3. Perspektive unaprjeđenja obveznog zdravstvenog osiguranja

.1 Perspektive razvoja sustava zdravstvenog osiguranja

U suvremenim uvjetima potreban je temeljno novi pristup organizaciji zdravstvene zaštite, koji jamči pravo svakom građaninu na medicinsku skrb koja odgovara stupnju razvoja zemlje u cjelini i njezinih pojedinačnih regija. Provedbu ovog pristupa može osigurati sustav zdravstvenog osiguranja.

Kako svjetska iskustva pokazuju, prijelaz na osiguravajuću medicinu nužan je u tržišnom gospodarstvu i razvoju tržišta medicinskih usluga, jer osigurava, prije svega, jamstvo, dostupnost i visoku kvalitetu medicinskih usluga (čak i uz neizbježan rast cijena) za širu javnost; drugo, pomaže u rješavanju problema privlačenja dodatnih financijskih sredstava u zdravstveni sektor.

Sustavi dopunskog (dobrovoljnog) zdravstvenog osiguranja, ako su pravilno organizirani, osigurat će ne samo poboljšanje kvalitete usluge za osiguranike tih sustava, već će pridonijeti i razvoju zdravstvenih usluga za ostalo stanovništvo akumulirajući dodatne financijska sredstva u zdravstvenom sustavu.

Važan argument u korist zdravstvenog osiguranja je njegova široka uporaba u razvijenim zemljama svijeta, pružajući visoku razinu zdravstvenih usluga različitim kategorijama građana.

Uvođenje načela zdravstvenog osiguranja podrazumijeva prelazak industrije na tržišne odnose u kojima vrijede strogi ekonomski zakoni. Stoga je preduvjet za ovaj prijenos uvođenje ekonomskih metoda upravljanja u praksu zdravstvenih ustanova.

Društveno odgovorna konkurentna medicina moguća je samo uz usporedno postojanje i razvoj različitih oblika vlasništva, oblika i metoda organiziranja gospodarskih aktivnosti, upravljanja, izvora mehanizama financiranja zdravstvenih ustanova, kao i različitih metoda (planskih i tržišnih) reguliranja procesa. koji se javljaju u oblasti zdravstvene zaštite. Kao što svjetska iskustva pokazuju, postojanje alternativnih sektora u nacionalnom zdravstvenom sustavu služi kao osnova i jamstvo slobode izbora mjesta i uvjeta rada za medicinske radnike, a također, naravno, proširuje prava pacijenta na slobodan, samostalan izbor liječnik, zdravstvena ustanova, vrsta medicinske usluge, u najvećoj mogućoj mjeri, u mjeri u kojoj je to u skladu s njegovim interesima.

Formiranje tržišta medicinskih usluga podrazumijeva stvaranje uvjeta i preduvjeta za provedbu sustava tržišnih sloboda i prava potrošača.

Najvažniji problem u funkcioniranju tržišta medicinskih usluga je problem kreiranja mehanizma određivanja cijena usluga koje pružaju zdravstvene ustanove. Osnovni zahtjev tržišnog mehanizma određivanja cijena je slobodno formiranje cijena na temelju sporazuma između proizvođača medicinskih usluga (prodavatelja) i kupca. U tim uvjetima potrebno je oblikovati promišljenu državnu i regionalnu politiku cijena, uzimajući u obzir da umjetno ograničavanje, „zamrzavanje“ cijena zdravstvenih usluga može dovesti do pada kvalitete i učinkovitosti medicinske skrbi. populacija.

Gospodarske transformacije koje se provode u našoj zemlji, prelazak cjelokupnog gospodarstva na tržišne odnose, postupno će stvoriti potrebne preduvjete i uvjete za provedbu glavnih odredbi reforme industrije. Dakle, dubina i opseg nadolazećih promjena diktira uputnost postupnog uvođenja u zdravstvenu praksu odredbi novog financijskog modela industrije i njihovog postupnog razvoja.

.2 Perspektive poboljšanja zakonodavstva o obveznim osiguranjima

Glavni cilj državne regulacije ruskog tržišta osiguranja, prije svega, je zaštita interesa osiguranika i države, što se može izraziti ne samo u praćenju financijske stabilnosti i solventnosti osiguravatelja, već iu osiguravanju stalnih poreznih i ostali prihodi iz djelatnosti osiguranja.

Osiguravatelji kao subjekt regulacije očekuju, prije svega, ne toliko nadzorne, koliko razvojne akcije tržišta osiguranja. Ministarstvo financija Ruske Federacije nadzire tržište osiguranja. Funkcije dugoročnog razvoja većine gospodarskih grana, pa tako i industrije osiguranja, obavlja Ministarstvo gospodarskog razvoja i trgovine.

Država i zakonodavna tijela planiraju poticajno djelovati na tržište osiguranja samo ako je to dio glavnog cilja - zaštite interesa osiguranika i interesa države. Osim toga, loše djeluje i dissocijacija nadzorne i razvojne kvalitete, unatoč tome što nadzorni mehanizmi jasno prevladavaju nad poticajnima. Ipak, treba očekivati ​​poticajan učinak državne regulacije.

Koje mehanizme imaju vlasti u Rusiji da provedu taj proces? Mehanizmi poticajnog utjecaja države na tržište osiguranja uključuju:

zakonodavni razvoj obveznih vrsta osiguranja;

pružanje posebnih poreznih režima osiguranicima.

Zakonodavni razvoj obveznih vrsta osiguranja kao mehanizma za povećanje pokazatelja uspješnosti osiguranja među prvima je spomenut u Konceptu razvoja tržišta osiguranja u Rusiji u srednjem roku. Štoviše, njegov učinak nije toliko povezan s mehaničkim povećanjem prometa industrije zbog obveznog osiguranja, koliko s pristupom osiguravatelja bazi klijenata i dodatnom prodajom polica dobrovoljnog osiguranja. Tipičan primjer je obvezno osiguranje od građanske odgovornosti za vlasnike vozila.

Istina, mnogi se osiguravatelji u zadnje vrijeme pitaju hoće li uspjeti preživjeti "kritično" razdoblje od 2-3 godine isplate za ovu vrstu obveznog osiguranja i hoće li se to nadoknaditi dodatnom prodajom polica po dobrovoljnim vrstama s malim gubitkom -gubitak (osiguranje imovine i nezgode) .

Dosadašnjim posebnim poreznim režimom osiguranicima predviđeno je svrstavanje doprinosa za pojedine vrste osiguranja u trošak (u punom iznosu za osiguranje imovine, u utvrđenim, očito nedostatnim iznosima za osobno osiguranje, a nije predviđeno za osiguranje od odgovornosti).

Nisu razrađeni mehanizmi za ostvarivanje porezne olakšice za pojedince u slučaju kupnje polica dugogodišnjeg (mirovinskog) životnog osiguranja, dobrovoljnog zdravstvenog i drugih društveno važnih vrsta osiguranja. Ne postoji mogućnost izbora između obveznog (državnog) i dobrovoljnog zdravstvenog i mirovinskog sustava. Upravo u tom smjeru zakonodavci trenutno rade.

Nedvojbeno je da će proces stvaranja neovisnijeg tijela za nadzor osiguranja u sklopu administrativne reforme također pozitivno utjecati na državnu regulativu. Stoga je moguće da će se funkcije donošenja pravila (donošenje zakona) i nadzorne (provedba zakona) funkcije ministarstava i odjela, uključujući Ministarstvo financija Ruske Federacije, razdvojiti. Planirano je da se Odjel za nadzor osiguranja transformira u samostalnu strukturu i, vjerojatno, unutar Ministarstva financija.

U skladu s istom administrativnom reformom, u izradi je prijedlog zakona „O samoregulacijskim organizacijama”, uključujući i tržište osiguranja. U skladu s tim, Sveruska unija osiguravatelja spremna je transformirati se u samoregulirajuću organizaciju s mogućnošću obveznog članstva i proširenih funkcija.

Pretpostavljalo se da će ovaj zakon donijeti Vlada Ruske Federacije, ali pokazalo se da nije spremna delegirati neke od funkcija samoregulacijskim organizacijama. U tom smislu, posljednjeg dana Državne dume, više od pedeset zastupnika iz različitih frakcija potpisalo je ovaj zakon i predstavilo ga.

Sveruska unija osiguravatelja vjeruje da je jedina alternativa "sporim" mehanizmima državne regulacije tržišta osiguranja u Rusiji uvođenje mehanizama samoregulacije.

Glavna prednost samoregulacijskih mehanizama je mogućnost razvoja profesionalnih standarda za kvalitetu usluga osiguranja i povećanje povjerenja osiguranika. Osim toga, samoregulacija omogućuje fleksibilniji odgovor na potrebe osiguranika za boljim uslugama osiguranja.

Istaknimo dva nova područja primjene ove metode kontrole:

Prvo, u Rusiji postoji više od 40 vrsta obveznih osiguranja. Istodobno, provođenje glavnih smjernica razvoja obveznih osiguranja utvrđenih Koncepcijom, koje uključuju jačanje nadzora nad provedbom obveznih osiguranja; uvođenje novih vrsta obveznih osiguranja i stvaranje centraliziranih jamstvenih fondova čini se vrlo problematičnim.

To je prije svega zbog činjenice da je Vlada Ruske Federacije odbacila prijedlog zakona "O provedbi obveznog osiguranja na području Ruske Federacije", kojemu je dodijeljena glavna uloga u reguliranju obveznih vrsta osiguranja. Ruske Federacije, au prijedlogu zakona „O izmjenama i dopunama zakona „O organizaciji poslova osiguranja u Ruskoj Federaciji“ ovom pitanju posvećen je samo mali članak. Sve to dovodi do promjena u pristupu uređenju sustava obveznih osiguranja.

Relevantnost pitanja reguliranja sustava obveznih vrsta osiguranja također je određena činjenicom da Građanski zakonik Ruske Federacije navodi da „objekti koji podliježu obveznom osiguranju, rizici od kojih moraju biti osigurani i minimalni iznosi svote osiguranja utvrđuju se zakonom.”

I tu se osiguravajuća zajednica, uključujući i tijelo za nadzor osiguranja, našla u pravnom sukobu. S jedne strane, vrsta osiguranja može se nazvati obveznim ako o tome postoji savezni zakon, a trenutno postoje samo 3 vrste: obvezno zdravstveno osiguranje, obvezno osiguranje od građanske odgovornosti vlasnika vozila i obvezno osiguranje vojnog osoblja.

S druge strane, više od 40 vrsta osiguranja koje su uvedene “neosigurateljnim” zakonskim aktima također trebaju definirati odredbe kojima se osiguravaju jednaki uvjeti za provedbu i jamstvo izvršenja usluga osiguranja.

U isto vrijeme, izlaz iz ove slijepe ulice može se pronaći pomoću mehanizama samoregulacije. Uređenje sustava obveznih osiguranja treba se temeljiti na načelu obveznog članstva u strukovnom udruženju osiguravatelja u skladu sa standardima strukovnog djelovanja za pojedinu vrstu osiguranja.

Sveruska unija osiguravatelja već je predložila da Ministarstvo financija, u cilju uvođenja sustava samoregulacije, osnuje radnu skupinu koja se sastoji od predstavnika zajednice osiguranja i nadzornog tijela kako bi se utvrdio popis obveznih vrsta osiguranje koje treba regulirati.

Nakon toga slijedi donošenje regulatornog akta na razini Ministarstva financija kojim bi se, radi usklađivanja s načelima obveznog osiguranja, moglo odrediti da osiguratelji prilikom provedbe ove vrste obveznog osiguranja budu članovi udruge osiguravatelja, koja posjeduje paket dokumenata odobrenih od Ministarstva financija za ovu vrstu obveznih osiguranja.

Temeljem toga, uvođenjem elemenata samoregulacije u sektor obveznih osiguranja moguće je usustaviti mehanizam za reguliranje više od četrdeset vrsta obveznih osiguranja i u najvećoj mjeri zaštititi interese subjekta osiguranja.

Drugo, reforma obveznog zdravstvenog osiguranja nije moguća bez stvaranja strukovne udruge osiguravatelja s obveznim članstvom. Zbog specifičnosti ove vrste osiguranja, osiguravatelji su jedini koji štite interese pacijenata (osiguranika) te je razvoj jedinstvenih standarda za određivanje kvalitete osiguravatelja jednostavno nužan.

Zaključak

Zdravstveno osiguranje je oblik društvene zaštite interesa stanovništva u zdravstvenoj zaštiti. Medicinsko osiguranje na području Ruske Federacije provodi se u dvije vrste: obvezno i ​​dobrovoljno. Obvezna osiguranja provode se po sili zakona, a dobrovoljna na temelju ugovora sklopljenog između osiguranika i osiguratelja.

Sustav zdravstvenog osiguranja temelji se na Saveznom zakonu Ruske Federacije "O obveznom zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji". Određuje subjekte, predmete, ugovor o zdravstvenom osiguranju, prava građana Ruske Federacije u sustavu zdravstvenog osiguranja i osiguranika, premijske stope itd.

Obvezno zdravstveno osiguranje sastavni je dio državnog sustava socijalne zaštite. Program obveznog zdravstvenog osiguranja provode fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja i organizacije zdravstvenog osiguranja.

Glavni problemi u razvoju zdravstvenog osiguranja su nedostatno financiranje i organizacija raspodjele financijskih sredstava, kao i neprecizan regulatorni okvir. Rješavanje problema moguće je samo preciznim, ciljanim djelovanjem Vlade Ruske Federacije, stvaranjem dobro promišljene reforme u području socijalne zaštite stanovništva.

U sadašnjim uvjetima postoje dva načina daljnjeg razvoja:

Prvi je odustajanje od pokušaja stvaranja mehanizma socijalnog osiguranja i potpuni prelazak na državni model socijalnog osiguranja. Prednosti ovog puta su što je precizirana odgovornost - to je samo izvršna vlast, smanjuje se broj posrednika u lancu financiranja i skraćuje put prolaska financijskih sredstava. Na temelju iskustava drugih zemalja očito je da je javno zdravstvo najjeftiniji oblik osiguranja pristupa zdravstvenim uslugama stanovništva.

Drugi je formiranje mehanizma (a ne oblika) osiguranja, koji pretpostavlja početno jasnu podjelu osigurateljnih i neosigurateljnih obveza, izvore financiranja tih obveza, organizacijske strukture i odgovornosti između izvršne vlasti i osiguravateljskih institucija, te ustrojavanje osiguravateljskih obveza i osiguravateljskih obveza. stvaranje sustava statistike osiguranja. A obavezni uvjet je povlačenje osiguravatelja iz nadležnosti države.

Prvi put, čini se, neće biti prihvaćen zbog političkih razloga - navodnog gubitka statusa države liberalno-demokratskog tipa.

Drugi način neće biti implementiran zbog ekonomskih interesa svih sudionika u modernoj shemi preraspodjele sredstava. Razlog su financijska sredstva. Za provedbu mehanizma osiguranja potrebna su značajna sredstva: prvo za isplate nezaposlenih osoba, ako se ne odustane od ideje njihovog osiguranja; drugo, financirati održavanje i tehničko opremanje cjelokupne državne i općinske mreže zdravstvenih ustanova.

Osim toga, potrebna je ozbiljna, konkretna, redovita ekonomska opravdanost visine tarife osiguranja. Prema bivšem šefu FFOMS V.V. Grishina, ne smije biti niža od 8%.

Zašto još nije provedeno? Jer rezultat takvog rada se zna. Neće povećavati tarifu, a još manje diferencirati je po regijama. Nemoguće je eksplicitno reducirati Osnovni program kako bi se uklopio u postojeću tarifu, osim izbaciti iz njega potpuno bolničke usluge. Osim toga, dobronamjernim obrazloženjem bit će posve očito - za osobe koje ne rade (umirovljenici i djeca) doprinos bi trebao biti 20-30% veći nego za zaposlene. I kao što je već navedeno, čak i znatno nižu tarifu, trećina regija ne plaća u cijelosti.

Zaključno, vratimo se problemu izbora - kojim putem ići kako bismo ostvarili zajamčeno pravo na pristupačnost i to uz niže troškove. Sve više dolazim do zaključka da je bolja opcija državna potpora.

Činjenica je da je obvezno zdravstveno osiguranje, po meni, slijepa ulica za razvoj medicine. U prvoj fazi njegova uporaba svakako daje poticaj razvoju medicinske tehnologije, ali ima ozbiljne negativne aspekte koji se manifestiraju u dugoročnom razvoju. Tržište medicinskih usluga neće samo potaknuti razvoj novih tehnologija, već i potražnju za njima, a ne uvijek opravdanu. Troškovi zdravstvene zaštite nastavit će rasti.

Specifičnosti „tržišta medicinskih usluga” ne odgovaraju standardu slobodnog konkurentskog tržišta koje karakteriziraju sljedeće značajke:

a) problem informacijske asimetrije između proizvođača i potrošača. Postoji prirodni monopol “prodavača” (liječnika) kako na poznavanje zdravstvenog stanja pacijenta, tako i na metode liječenja, tj. na popisu medicinskih usluga potrebnih pacijentu. Pacijent se može liječiti neograničeno dugo, a problem “prekomjernih” medicinskih usluga već ozbiljno zabrinjava specijaliste u zemljama u kojima osiguranje postoji već duže vrijeme.

b) etički problem leži u činjenici da se Hipokratova zakletva već čini kao “teret” za liječnički zbor i postoji potreba da je se napusti. Etičke je naravi i činjenica da u biti model osiguranja zahtijeva procjenu cijene ljudskog života.

Popis korištene literature

1.Ustav Ruske Federacije od 12. prosinca 1993. (uzimajući u obzir izmjene i dopune unesene Zakonima Ruske Federacije o izmjenama i dopunama Ustava Ruske Federacije od 30. prosinca 2008. br. 6-FKZ, od 30. prosinca 2008. br. 7-FKZ) // KonzultantPlus, 1992-2014.

2.Zakon o proračunu Ruske Federacije od 31. srpnja 1998. br. 145-FZ (s izmjenama i dopunama 28. prosinca 2013.) (s izmjenama i dopunama, stupio na snagu 1. siječnja 2014.) // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Građanski zakonik Ruske Federacije (prvi dio) od 30. studenog 1994. br. 51-FZ (s izmjenama i dopunama 2. studenog 2013.) // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Savezni zakon od 29. studenog 2010. br. 326-FZ (s izmjenama i dopunama 28. prosinca 2013.) „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Savezni zakon od 29. studenog 2010. br. 326-FZ (s izmjenama i dopunama 28. prosinca 2013.) „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Savezni zakon od 29. studenog 2010. br. 326-FZ (s izmjenama i dopunama 28. prosinca 2013.) „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Savezni zakon od 29. studenog 2010. br. 326-FZ (s izmjenama i dopunama 28. prosinca 2013.) „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Savezni zakon od 29. studenog 2010. br. 326-FZ (s izmjenama i dopunama 28. prosinca 2013.) „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Savezni zakon od 29. studenog 2010. br. 326-FZ (s izmjenama i dopunama 28. prosinca 2013.) „O obveznom zdravstvenom osiguranju u Ruskoj Federaciji” // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Savezni zakon od 16. srpnja 1999. br. 165-FZ (s izmjenama i dopunama 28. prosinca 2013.) „O osnovama obveznog socijalnog osiguranja” // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Uredba Vlade Ruske Federacije od 29. srpnja 1998. N br. 857 (s izmjenama i dopunama 4. veljače 2013.) „O odobrenju povelje Saveznog fonda za obvezno medicinsko osiguranje” // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Uredba Vlade Ruske Federacije od 15. veljače 2011. br. 74 „O pravilima obveznog zdravstvenog osiguranja” (izgubila snagu) // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Uredba Vlade Ruske Federacije od 31. prosinca 2010. br. 1227 (s izmjenama i dopunama od 26. kolovoza 2013.) „O posebnostima licenciranja djelatnosti osiguravajućih medicinskih organizacija u području obveznog zdravstvenog osiguranja i priznanju invalidnosti određeni akti Vlade Ruske Federacije” (kako je izmijenjen i dodatno stupio na snagu od 21. siječnja 2014.) // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Naredba Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije od 21. siječnja 2011. br. 15n (s izmjenama i dopunama 7. listopada 2013.) „O odobrenju Modela propisa o Teritorijalnom fondu obveznog zdravstvenog osiguranja” (registrirano u Ministarstvu pravosuđa Rusije 2. veljače 2011. br. 19661) // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Nalog Vlade Ruske Federacije od 17. studenog 2008. br. 1662-r (s izmjenama i dopunama od 8. kolovoza 2009.) „O konceptu dugoročnog društveno-ekonomskog razvoja Ruske Federacije za razdoblje do 2020.“ ( zajedno s „Konceptom dugoročnog društveno-ekonomskog razvoja Ruske Federacije za razdoblje do 2020.") // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Kolokolov G.R., Makhonko N.I. Medicinsko pravo: Udžbenik. džeparac. M.: Dashkov and Co., 2011.

.Gerasimenko L.V. Neke pretpostavke za pravni status nositelja zdravstvenog osiguranja // Društvo i pravo. 2011. br. 3. str. 12.

.Kotler F. Osnove marketinga. M.: Napredak, 2012. Str. 638.

.Kapranova S.Yu. Osiguranje građanske odgovornosti pružatelja zdravstvenih usluga: autorski sažetak. dis…. dr.sc. pravni Sci. Sankt Peterburg, 2014.

.Kameneva Z.V. O pravnoj prirodi odnosa između pacijenata i medicinskih organizacija // Advocate. 2013. br. 12. 38 - 41, str.

.Belov V.A. Pitanje "pacijenta": građanskopravni odnosi s medicinskim organizacijama // Zakonodavstvo. 2013. br. 11. str. 6 - 12.

.Andreev Yu. Plaćene medicinske usluge. Pravna regulativa i sudska praksa. M., 2012. Str. 127.

.Vronskaya M.V. Institut zdravstvenih prava u sustavu socijalne zaštite građana Ruske Federacije // Socijalno i mirovinsko pravo. 2011. br. 2.

.Sergeev Yu.D., Grigoriev Yu.I., Grigoriev I.Yu. Analiza sustava u području medicinskog prava // Medical law. 2012. br. 4.

.Putilo N.V. Zakonodavstvo konstitutivnih entiteta Ruske Federacije o zdravstvenoj zaštiti // Časopis ruskog prava. 2012. br. 2.

.Belykh V.S., Krivosheev I.V. Pravo osiguranja. M., 2013. (monografija).

.Suvorov M.D. O privatnopravnoj naravi institucije osiguranja // Jurisprudence. 2013. br. 4. Str. 135.

.Stetsenko V.Yu. Javnopravni temelji za reguliranje zdravstvenog sektora u modernoj Ukrajini // Upravno pravo i proces. 2013. br. 3.

.Yampolskaya T.A. O teoriji administrativnog ugovora (umjesto recenzije) // Sovjetska država i pravo. 2012. broj 10. Str. 134.

.Samoškin A. Obvezno zdravstveno osiguranje. Načini modernizacije [Elektronički izvor] // URL: http://www.kreml.org.

Podučavanje

Trebate pomoć u proučavanju teme?

Naši stručnjaci savjetovat će vam ili pružiti usluge podučavanja o temama koje vas zanimaju.
Pošaljite svoju prijavu naznačite temu upravo sada kako biste saznali o mogućnosti dobivanja konzultacija.

Pravni temelji zdravstvenog osiguranja u Rusiji utvrđeni su sljedećim glavnim regulatornim dokumentima:

Ustav Ruske Federacije, 1993. čl. 41., 42. prvi put u našoj zemlji ustavno proglašavaju pravni temelj zdravstvenog osiguranja;

Zakon RSFSR-a od 28. lipnja 1991. "O zdravstvenom osiguranju građana u RSFSR-u."

Zakon Ruske Federacije od 2. travnja 1993. „O unošenju izmjena i dopuna Zakona RSFSR „O zdravstvenom osiguranju građana u RSFSR“.

Model pravila obveznog zdravstvenog osiguranja (1993.);

- “Privremeni postupak financijske interakcije i trošenja sredstava u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja građana” (odobren od strane Saveznog fonda za obvezno zdravstveno osiguranje br. 03 - 01 od 19.08.93.);

- „Pravilnik o postupku plaćanja premija osiguranja saveznim i teritorijalnim fondovima obveznog zdravstvenog osiguranja” (Odobren Rezolucijom Vrhovnog vijeća Ruske Federacije, stavak 4543-1 od 24. veljače 1993.) itd.

Izvadci iz zakona „O zdravstvenom osiguranju građana u RSFSR-u” (1991.) i „O izmjenama i dopunama Zakona RSFSR-a „O zdravstvenom osiguranju građana u RSFSR-u” (1993.)

Zakon "O zdravstvenom osiguranju građana u RSFSR" (1991) sadrži 5 odjeljaka i 27 članaka:

Odjeljak 1. Opće odredbe;

Odjeljak 2. Sustav zdravstvenog osiguranja;

Odjeljak 3. Djelatnosti organizacija zdravstvenog osiguranja;

Odjeljak 4. Djelatnost zdravstvenih ustanova u sustavu zdravstvenog osiguranja;

Odjeljak 5. Uređenje odnosa između subjekata u sustavu zdravstvenog osiguranja.

Zakonom „O izmjenama i dopunama Zakona RSFSR-a „O zdravstvenom osiguranju građana u RSFSR-u“ (1993.) izmijenjeno je zakonodavstvo o zdravstvenom osiguranju. Sljedeći su izvodi iz zakona iz 1991. s izmjenama i dopunama zakona iz 1993. godine.

Zdravstveno osiguranje je oblik društvene zaštite interesa stanovništva u zdravstvenoj zaštiti.

Svrha zdravstvenog osiguranja- jamčiti građanima medicinsku skrb iz akumuliranih sredstava u slučaju osiguranog slučaja i financirati preventivne mjere.

Zdravstveno osiguranje nudi se u dvije vrste: obavezna i dobrovoljno. Obvezno zdravstveno osiguranje (Obvezno zdravstveno osiguranje) sastavni je dio Državnog socijalnog osiguranja i pruža svim građanima Ruske Federacije jednake mogućnosti primanja medicinske i farmaceutske skrbi kroz obvezno zdravstveno osiguranje.

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje(DZO) provodi se na temelju programa dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i građanima pruža dodatne zdravstvene i druge usluge uz one utvrđene programima obveznog zdravstvenog osiguranja.

Kao subjekti zdravstvenog osiguranja su: građanin, osiguranik, zdravstveno osiguravajuća organizacija, zdravstvena ustanova. Osiguranici obveznog zdravstvenog osiguranja su: za neradno stanovništvo - Vijeća ministara republika u sastavu Ruske Federacije, vladina tijela autonomne regije, autonomnih okruga, teritorija, regija, lokalne uprave; za radno stanovništvo - poduzeća, ustanove, organizacije, osobe koje se bave individualnom radnom djelatnošću (u daljnjem tekstu poduzeća).

Osiguranici U slučaju dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja djeluju pojedinci koji su poslovno sposobni i/ili poduzeća koja zastupaju interese građana. su pravne osobe koje obavljaju poslove zdravstvenog osiguranja i imaju državno dopuštenje (licencu) za pravo obavljanja djelatnosti zdravstvenog osiguranja. Medicinske ustanove u sustavu zdravstvenog osiguranja su ovlaštene zdravstvene ustanove, znanstveno-istraživački i medicinski instituti, druge ustanove za pružanje zdravstvene zaštite, kao i osobe koje obavljaju medicinsku djelatnost, pojedinačno i skupno.

Svaki građanin za kojeg je sklopljen ugovor o zdravstvenom osiguranju ili je takav ugovor samostalno sklopio dobiva polica zdravstvenog osiguranja. Polica zdravstvenog osiguranja je u rukama osiguranika. Medicinsko osiguranje politika vrijedi na cijelom teritoriju RF, kao i na teritorijima drugih država unije s kojima Ruska Federacija ima sporazume o zdravstvenom osiguranju građana.

Građani Ruske Federacije imaju pravo :

Obvezno i ​​dobrovoljno zdravstveno osiguranje;

Odabir organizacije zdravstvenog osiguranja;

Odabir zdravstvene ustanove i liječnika prema ugovorima o obveznom i dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju;

Primanje medicinske skrbi na cijelom teritoriju RSFSR-a, uključujući i izvan vašeg stalnog mjesta boravka;

Primanje medicinskih usluga koje obujmom i kvalitetom odgovaraju uvjetima iz ugovora, bez obzira na iznos stvarno plaćene premije osiguranja;

Podnošenje zahtjeva protiv osiguranika, organizacije za zdravstveno osiguranje, zdravstvene ustanove, uključujući materijalnu naknadu štete uzrokovane njihovom krivnjom, bez obzira je li to predviđeno ugovorom o zdravstvenom osiguranju ili ne;

Povrat dijela premije osiguranja za dobrovoljno zdravstveno osiguranje, ako je to određeno uvjetima ugovora.

Izvori financijskih sredstava zdravstvenog sustava V RF su:

Sredstva iz republičkog proračuna, proračuna republika u sastavu Ruske Federacije i proračuna lokalnih vlasti;

Sredstva državnih i javnih organizacija (udruga), poduzeća i drugih gospodarskih subjekata;

Osobna sredstva građana;

Besplatni i/ili dobrotvorni prilozi i donacije;

Prihodi od vrijednosnih papira;

Krediti od banaka i drugih zajmodavaca;

Drugi izvori koji nisu zabranjeni zakonodavstvom Ruske Federacije i republika u sastavu Ruske Federacije.

Iz tih izvora formiraju se financijska sredstva državnog i općinskog zdravstvenog sustava te financijska sredstva državnog obveznog zdravstvenog osiguranja.

Za provođenje državne politike u području obveznog zdravstvenog osiguranja, federalni i teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja kao samostalne neprofitne ustanove. Sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja namijenjena su ak- kumulacija financijska sredstva za obvezno zdravstveno osiguranje, sigurnosti financijski stabilnost državni sustav obveznog zdravstvenog osiguranja i niveliranje financijska sredstva za njegovu provedbu. Financijska sredstva fondova obveznog zdravstvenog osiguranja državna su imovina Ruske Federacije i nisu uključena u proračune, druge fondove i napadaj ne podliježu

Osiguravajuće medicinske organizacije su pravne osobe koje su neovisni gospodarski subjekti, s bilo kojim oblikom vlasništva predviđenim zakonodavstvom Ruske Federacije, posjeduju ovlašteni kapital potreban za provedbu zdravstvenog osiguranja i organiziraju svoje aktivnosti u skladu sa zakonodavstvom na snazi ​​na području Ruska Federacija.

Organizacije zdravstvenog osiguranja nisu dio zdravstvenog sustava. Organi upravljanja zdravstvom i zdravstvene ustanove nemaju pravo biti osnivači organizacija zdravstvenog osiguranja.

Organizacija zdravstvenog osiguranja ima pravo:

Slobodno birati zdravstvene ustanove za pružanje zdravstvene zaštite i usluga iz ugovora o zdravstvenom osiguranju;

Sudjelovati u akreditaciji zdravstvenih ustanova;

Utvrđuje visinu premija osiguranja za dobrovoljno zdravstveno osiguranje;

Sudjelovati u određivanju tarifa za medicinske usluge;

Podnijeti sudski zahtjev zdravstvenoj ustanovi i/ili medicinskom radniku za materijalnu naknadu tjelesne i/ili moralne štete koju su osiguranici prouzročili njihovom krivnjom;

Obavljati djelatnost obveznog zdravstvenog osiguranja na nekomercijalnoj osnovi.

Organizacija zdravstvenog osiguranja dužna je:

Sklapa ugovore sa zdravstvenim ustanovama za pružanje zdravstvene zaštite osiguranicima obveznog zdravstvenog osiguranja;

Sklapati ugovore o pružanju zdravstvenih, rekreacijskih i socijalnih usluga građanima dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja s bilo kojim zdravstvenim i drugim ustanovama;

Od trenutka sklapanja ugovora o zdravstvenom osiguranju izdati osiguratelju odnosno osiguraniku police zdravstvenog osiguranja;

Povrat dijela premije osiguranja osiguraniku, odnosno osiguraniku, ako je to predviđeno ugovorom o zdravstvenom osiguranju;

Kontrolirati obujam, vrijeme i kvalitetu medicinske skrbi u skladu s uvjetima ugovora;

Štiti interese osiguranika.

Organizacija za zdravstveno osiguranje nema pravo odbiti osiguranika da sklopi ugovor o obveznom zdravstvenom osiguranju koji je u skladu s važećim uvjetima osiguranja.

Osiguranjedoprinosa utvrđuju se kao stope plaćanja obveznog zdravstvenog osiguranja u iznosima koji osiguravaju provedbu programa zdravstvenog osiguranja i djelatnosti organizacije zdravstvenog osiguranja. Doprinose za osiguranje za obvezno zdravstveno osiguranje neradnog stanovništva provode Vijeća ministara republika u sastavu Ruske Federacije, vladina tijela autonomne regije, autonomnih okruga, teritorija, regija, lokalne uprave teritorija, regija, autonomnih okruga i autonomnih regija, lokalna uprava na teret sredstava predviđenih u odgovarajućim proračunima kada se formiraju za odgovarajuće godine, uzimajući u obzir indeksaciju cijena. U slučaju nedostatka sredstava iz proračuna općine, premije osiguranja subvencioniraju se iz pripadajućih proračuna.

Stopa osiguranja doprinosi za obvezno zdravstveno osiguranje Za poduzeća, organizacije, ustanove i drugi gospodarski subjekti, bez obzira na oblik vlasništva instaliran u postocima u vezi sa na obračunate plaće po svim osnovama i odobren od strane Vrhovnog vijeća Ruske Federacije.

Prava i obveze zdravstvenih ustanova Zdravstvenu zaštitu u sustavu zdravstvenog osiguranja pružaju zdravstvene ustanove bilo kojeg oblika vlasništva, akreditirane na utvrđeni način. Samostalni su gospodarski subjekti i svoju djelatnost temelje na ugovorima s osiguravajućim medicinskim organizacijama.

Zdravstvene ustanove temeljem licenci provode programe dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja ne dovodeći u pitanje programe obveznog zdravstvenog osiguranja. Zdravstvene ustanove koje provode programe zdravstvenog osiguranja imaju pravo pružati zdravstvenu zaštitu izvan sustava zdravstvenog osiguranja.

Zdravstvene ustanove u sustavu zdravstvenog osiguranja imaju pravo izdavati isprave kojima se potvrđuje privremena nesposobnost za rad osiguranika.

Osnovni program obvezno zdravstveno osiguranje razvija Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije i odobrava Vijeće ministara Ruske Federacije. Na temelju temeljnog programa državna tijela krajeva, pokrajina, autonomnih okruga i autonomnih pokrajina te lokalne uprave odobravaju teritorijalne programe obveznog zdravstvenog osiguranja.

Opseg i uvjeti zdravstvene skrbi koju pružaju teritorijalni programi su ne može niže instaliran u osnovnom programu.

4) savjetodavna pomoć pri osposobljavanju, profesionalnom usmjeravanju i zapošljavanju osoba s invaliditetom;

5) osiguranje koordinacije djelovanja državnih tijela i javnih udruga za rješavanje problema starijih građana i osoba s invaliditetom;

6) pravnu pomoć iz nadležnosti organa socijalne skrbi;

7) druge mjere za izgradnju zdravih odnosa i stvaranje povoljnog društvenog okruženja za starije građane i osobe s invaliditetom.

Članak 24. Plaćanje kućnih, polustacionarnih i stacionarnih socijalnih usluga u državnim ustanovama socijalne skrbi

Postupak i uvjete za pružanje besplatnih kućnih, polustacionarnih i stacionarnih socijalnih usluga, kao i pod uvjetima potpunog ili djelomičnog plaćanja, utvrđuju izvršna tijela konstitutivnih subjekata Ruske Federacije.

Poglavlje 7. Program državnih jamstava za pružanje besplatne medicinske skrbi građanima Ruske Federacije

Poglavlje 8. Medicinsko osoblje sa srednjom stručnom spremom

Poglavlje 9. Organizacija rada medicinskog osoblja u ambulantama

Poglavlje 10. Organizacija rada medicinskog osoblja u bolnicama

Poglavlje 11. Organizacija rada osoblja hitne medicinske pomoći

Poglavlje 12. Značajke organizacije rada paramedicinskog osoblja zdravstvenih ustanova u ruralnim područjima

Poglavlje 14. Uloga paramedicinskih radnika u organizaciji medicinske preventive

Poglavlje 15. Etika u profesionalnim aktivnostima medicinskog osoblja

Poglavlje 16. Osiguravanje sanitarne i epidemiološke dobrobiti stanovništva i zaštita prava potrošača na potrošačkom tržištu

Poglavlje 17. Organizacija zdravstvene zaštite u stranim zemljama

Poglavlje 5. Osnove zdravstvenog osiguranja građana

Poglavlje 5. Osnove zdravstvenog osiguranja građana

5.1. OPĆE ODREDBE

Prvi regulatorni akt koji je postavio temelje za zdravstveno osiguranje u modernoj Rusiji bio je Zakon "O zdravstvenom osiguranju građana u RSFSR-u", koji je usvojen 1991. Kasnije je zakonodavac uveo niz značajnih promjena u njega, a od toga Zakon Ruske Federacije “O zdravstvenom osiguranju građana u Ruskoj Federaciji” postao je zakonska osnova za razvoj zdravstvenog osiguranja u našoj državi. Po zakonu zdravstveno osiguranje je oblik društvene zaštite interesa stanovništva u zdravstvenoj zaštiti, čija je svrha jamčiti građanima, u slučaju osiguranog slučaja, zdravstvenu zaštitu iz akumuliranih sredstava i financiranje preventivnih mjera. U širem smislu, zdravstveno osiguranje je novi oblik ekonomskih odnosa u području zdravstvene zaštite, koji osigurava obnovu javnog zdravlja u tržišnom gospodarstvu.

Medicinsko osiguranje građana u Ruskoj Federaciji nudi se u dvije vrste:

Obavezno;

Dobrovoljno.

5.2. OBAVEZNI LIJEČ

OSIGURANJE

U sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja predmet osiguranja je rizik osiguranja povezan s troškovima pružanja zdravstvene zaštite u slučaju nastanka osiguranog slučaja. pri čemu rizik osiguranja- ovo je očekivani, mogući događaj, i slučaj osiguranja- već nastali događaj predviđen ugovorom o osiguranju (bolest, ozljeda, trudnoća, porod).

Sudionici (subjekti) obveznog zdravstvenog osiguranja su: građanin, osiguranik, organizacija zdravstvenog osiguranja (IMO), zdravstvena organizacija (zdravstvena ustanova), fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja (MZO) (Sl. 5.1). Obvezno zdravstveno osiguranje provodi se na temelju ugovora zaključenih između nositelja zdravstvenog osiguranja.

Riža. 5.1. Subjekti obveznog zdravstvenog osiguranja

Osiguranici za obvezno zdravstveno osiguranje za neradno stanovništvo - izvršne vlasti konstitutivnih entiteta Ruske Federacije; za radno aktivno stanovništvo - poduzeća, ustanove, organizacije, odnosno poslodavci. Osobe koje obavljaju samostalnu djelatnost, kao i osobe slobodnih zanimanja (osobe kreativnih zanimanja koje nisu udružene u kreativne sindikate) same su osigurane.

Svaki građanin s kojim je sklopljen ugovor o obveznom zdravstvenom osiguranju ili koji je samostalno sklopio takav ugovor dobiva policu zdravstvenog osiguranja koja je jednako važeća u cijeloj Ruskoj Federaciji.

Državljani Ruske Federacije u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja imaju pravo na:

Odabir zdravstvenog osiguranja, zdravstvene ustanove i liječnika;

Primanje zajamčene (besplatne) medicinske skrbi u cijeloj Ruskoj Federaciji, uključujući i izvan vašeg stalnog mjesta boravka;

Primanje medicinskih usluga koje obujmom i kvalitetom odgovaraju uvjetima iz ugovora, bez obzira na iznos stvarno plaćene premije osiguranja;

Podnošenje zahtjeva protiv osiguranika, organizacije zdravstvenog osiguranja, zdravstvene ustanove, uključujući materijalnu naknadu štete uzrokovane njihovom krivnjom.

Zajedno s državljanima Ruske Federacije, osobe bez državljanstva koje se nalaze na teritoriju Rusije i strani državljani koji stalno žive u Rusiji imaju ista prava u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Poslove osiguravatelja u obveznom zdravstvenom osiguranju obavljaju organizacije zdravstvenog osiguranja i teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja (ZZO).

U obveznom zdravstvenom osiguranju građana mogu sudjelovati organizacije zdravstvenog osiguranja s bilo kojim oblikom vlasništva koje imaju državnu dozvolu (licencu) za pravo bavljenja zdravstvenim osiguranjem. Glavna zadaća organizacije zdravstvenog osiguranja je osigurati obvezno zdravstveno osiguranje plaćanjem zdravstvene skrbi pružene građanima u skladu s teritorijalni program obveznog zdravstvenog osiguranja. Organizacije zdravstvenog osiguranja prate opseg i kvalitetu medicinskih usluga, te osiguravaju zaštitu prava osiguranika, sve do podnošenja tužbe protiv zdravstvene ustanove ili zdravstvenog radnika za materijalnu naknadu tjelesne ili moralne štete nanesene osiguraniku. njihovom krivnjom.

Financijska sredstva sustava obveznog zdravstvenog osiguranja (OZO) ostvaruju se doprinosima osiguravatelja za sve zaposlene i neradne građane. Iznos premije osiguranja za radno aktivno stanovništvo utvrđuje se saveznim zakonom kao postotak obračunate plaće svakog zaposlenika u

sastav jedinstvenog socijalnog poreza. U 2008. godini doprinos za obvezno zdravstveno osiguranje za radno aktivno stanovništvo iznosio je 3,1%. Visinu premije osiguranja za građane koji ne rade godišnje utvrđuju državna tijela konstitutivnih entiteta Ruske Federacije prilikom odobravanja teritorijalnog programa državnih jamstava za pružanje besplatne medicinske skrbi građanima Ruske Federacije na trošak sredstava izdvojenih u te svrhe u proračunu konstitutivnog entiteta Ruske Federacije. Ti se doprinosi akumuliraju u federalnim i teritorijalnim fondovima obveznog zdravstvenog osiguranja.

Financiranje organizacija zdravstvenog osiguranja provode teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja na temelju diferenciranih standarda po glavi stanovnika i broja osiguranih građana. Financijski odnosi između organizacija zdravstvenog osiguranja i teritorijalnog fonda obveznog zdravstvenog osiguranja regulirani su sporazumom o financiranju obveznog zdravstvenog osiguranja i pravilima teritorijalnog obveznog zdravstvenog osiguranja, koje su odobrila nadležna državna tijela konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.

Važnu ulogu u zaštiti interesa građana pri dobivanju zdravstvene skrbi imaju stručnjaci zdravstvenih osiguravajućih organizacija, koji prate obujam, vrijeme i kvalitetu medicinske skrbi (medicinskih usluga) u slučaju osiguranog slučaja.

Federalni i teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja neovisne su državne neprofitne financijske i kreditne institucije koje provode državnu politiku u području obveznog zdravstvenog osiguranja. Savezni fond obveznog medicinskog osiguranja osnovali su najviše zakonodavno tijelo Rusije i Vlada Ruske Federacije. Teritorijalne fondove obveznog zdravstvenog osiguranja stvaraju relevantna zakonodavna i izvršna tijela konstitutivnih entiteta Ruske Federacije. Fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja su pravne osobe, a njihova su sredstva izdvojena iz državnog proračuna. Sredstva obveznog zdravstvenog osiguranja namijenjena su akumulaciji financijskih sredstava, osiguravanju financijske stabilnosti državnog sustava obveznog zdravstvenog osiguranja i ujednačavanju financijskih sredstava za njegovu provedbu.

Zdravstvenu skrb u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja provode zdravstvene organizacije bilo kojeg oblika vlasništva, ovlaštene na propisani način. Posljednjih godina postala je praksa da se privatnim zdravstvenim organizacijama omogućuje sudjelovanje u provedbi teritorijalnih programa obveznog zdravstvenog osiguranja putem natječaja.

na novoj osnovi. Time se pridonosi stvaranju konkurentskog okruženja te služi kao čimbenik poboljšanja kvalitete i smanjenja troškova pružanja zdravstvene skrbi osiguranicima.

Zdravstvene ustanove financiraju organizacije zdravstvenog osiguranja na temelju svojih računa. Plaćanje računa vrši se prema tarifama u skladu s opsegom zdravstvene skrbi koju ustanova pruža. Za ambulante, jedinica skrbi je posjet liječniku, za stacionarni - završen slučaj hospitalizacije.

Zdravstveno osiguranje, kao sastavni dio državnog socijalnog osiguranja, ima izražen socijalni karakter. Njegova glavna načela:

univerzalni i obvezni: svi građani Ruske Federacije, bez obzira na spol, dob, zdravstveno stanje, mjesto stanovanja, razinu osobnog dohotka, imaju pravo na besplatne medicinske usluge uključene u osnovne i teritorijalne programe obveznog zdravstvenog osiguranja;

državna priroda obveznog zdravstvenog osiguranja: Provođenje državne financijske politike u području zaštite zdravlja građana osiguravaju federalni i teritorijalni fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja kao samostalne neprofitne financijsko-kreditne organizacije. Svi fondovi obveznog zdravstvenog osiguranja su državno vlasništvo;

socijalna solidarnost i socijalna pravda: premije i plaćanja osiguranja prenose se na sve građane, ali se ta sredstva troše samo pri traženju medicinske pomoći (načelo „zdrav plaća bolesnog“); Građani s različitim razinama prihoda imaju ista prava na besplatnu medicinsku skrb (načelo „bogati plaćaju za siromašne“). Unatoč činjenici da su troškovi pružanja medicinske skrbi starijim građanima veći nego u mladoj dobi, premije osiguranja i plaćanja prenose se u istom iznosu za sve građane, bez obzira na dob (načelo „mladi plaćaju za stare”).

Općenito, unatoč greškama i poteškoćama početnog razdoblja, uvođenje obveznog zdravstvenog osiguranja osiguralo je ne samo opstanak, već i razvoj zdravstvenog sustava u uvjetima izrazito nestabilne političke i gospodarske situacije 90-ih godina. posljednje stoljeće. Osiguran sustav obveznog zdravstvenog osiguranja

Uspostava minimuma zajamčene (besplatne) medicinske skrbi omogućila je uvođenje izvanresorne kontrole kvalitete medicinske skrbi, početak strukturnog preustroja zdravstva u skladu sa stvarnim potrebama stanovništva za osnovnim vrstama medicinske skrbi i prelazak na racionalnije korištenje raspoloživih resursa u zdravstvu.

Stvorenim mehanizmima financiranja osigurana je veća transparentnost financijskih tokova u zdravstvu. Posebno je važno istaknuti da je uvođenje obveznog zdravstvenog osiguranja pridonijelo stvaranju organizacijskih i pravnih mehanizama za zaštitu prava pacijenta kao korisnika zdravstvenih usluga.

5.3. DOBROVOLJNI LIJEČNIK

OSIGURANJE

Za razliku od obveznog zdravstvenog osiguranja, kao dio sustava socijalnog osiguranja, dobrovoljno zdravstveno osiguranje (VHI) dio je osobnog osiguranja i vrsta financijske i komercijalne djelatnosti, koja je regulirana Zakonom Ruske Federacije „O organizaciji poslova osiguranja u Ruskoj Federaciji“.

Dobrovoljno zdravstveno osiguranje osmišljeno je kako bi uz program obveznog zdravstvenog osiguranja omogućilo višu razinu pružanja određenih zdravstvenih usluga. Provodi se na teret vlastitih sredstava dobivenih izravno od građana ili sredstava poslodavca koji dodatno osigurava svoje zaposlenike.

Visinu premija osiguranja za dobrovoljno zdravstveno osiguranje samostalno utvrđuju organizacije za zdravstveno osiguranje, a ovise o vrsti rizika, pravilima osiguranja koje donosi pojedini osiguravatelj, cijeni zdravstvenih i drugih usluga, broju osiguranika i sl.

Dobrovoljno osiguranje provodi se na temelju ugovora između osiguranika (poslodavca), osiguravatelja i zdravstvene organizacije. Pravila dobrovoljnog osiguranja, koja određuju opće uvjete i postupak njegove provedbe, osiguravatelj utvrđuje samostalno, ali u skladu sa Zakonom Ruske Federacije „O organizaciji poslova osiguranja u Ruskoj Federaciji”.

Razvoj zdravstvenog osiguranja podrazumijeva suradnju državnog zdravstvenog sustava i sustava dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja. Odlučujući uvjeti za takvu interakciju su, prije svega, širenje tržišta plaćenih medicinskih usluga i, s tim u vezi, intenziviranje aktivnosti tvrtki koje djeluju u okviru programa VHI, kao i želja osiguravajućih društava da sudjeluju u financiranju regionalnih ciljanih zdravstvenih i socijalnih programa. U tom slučaju ostvaruju se interesi svih sudionika zdravstvenog osiguranja. Za zdravstvene organizacije to znači dobivanje dodatnih sredstava za ciljane medicinske i socijalne programe, mogućnost poboljšanja kvalitete medicinske skrbi i razvoja usluga. Za teritorijalne fondove obveznog zdravstvenog osiguranja - mogućnost zajedničke provedbe programa obveznog zdravstvenog osiguranja i programa dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i time eliminirati praksu “dvostrukog plaćanja” iste medicinske usluge u zdravstvenim ustanovama. Za osiguravajuća društva ovo je prilika za povećanje broja osiguranika i osiguranika. Za poduzeća - dobivanje dodatnih visokokvalitetnih zdravstvenih usluga zaposlenicima u okviru kolektivnih ugovora o radu.

Glavne razlike između obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja navedene su u nastavku (Tablica 5.1)*.

Tablica 5.1. Glavne razlike između obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja

* Na temelju materijala Yu.P. Lisitsyna, A.I. Vjalkova, V.I. Starodubova, Yu.V. Mihajlova

Kraj stola. 5.1